人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析

- 1 - 人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析 人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析 全髋关节术后出现的疼痛是一个非常复杂的问题。 它可由多种原因引起， 如与植入物有关的、 关节内的，关节周围的、以及远处神经所致的。做全髋关节翻修术的骨科医师面临着许多技 术上的挑战， 这些病人常常年龄较大而且身体虚弱， 同时合并有组织的不完整和代谢储备不 全。可能有许多问题必须要解决，如术后疼痛、假体松动、不稳、下肢的长度不等、假体周 围骨折、感染、骨量减少或有明显的骨质缺损。疼痛是全髋关节翻修的主要适应症，但并不 是所有疼痛都需要翻修手术。 一部分病人尽管没有严重的疼痛， 但有时临床检查及 X 线片发 现有短期内需要翻修的病变，而延迟手术将使以后治疗更加困难，也要进行翻修手术，但这 种情况只占少数。要分析疼痛出现的原因，确定疼痛是由于全髋关节置换失败引起的，针对 原因再考虑是否需要进行翻修手术。 如是由于其他因素引起的， 如椎间盘病变、 脊柱关节炎、 椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性骨折或反射性交感神经营养不良等，则 不是全髋翻修的手术适应症。 一．痛性人工全髋的评价 全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明显的诱 因， 有一定的时间限制。 慢性疼痛定义为一个月以上， 通常超过了一般疼痛的自行愈合时间。 有一个慢性的进程， 呈持续性或间隙性发作。 疼痛原因通常可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性 疼痛。全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。疼痛是翻修病人的主要症状。然而，几乎 所有关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动， 都会出现一些疼痛和僵直。 在美国 Mayo 医院所进行的 333 例骨水泥 Charnley 全髋置换关节的随访发现，有 25%的病人在术后一年 有髋部疼痛不适，有 20%的病人在术后 5 年、10 年及 15 年时有髋部疼痛不适。有些病人的 疼痛可以很轻微，对日常活动没有任何影响，也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。如 人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛， 不能长距离的行走。 髋臼杯松动的疼痛以局 限在腹股沟居多，股骨柄松动的疼痛以大腿部为多，也可以放射到膝关节。疼痛通常在负重 时明显，休息后可减轻或缓解，髋部旋转动作疼痛加重，也可出现 Trendelenburg 证或痛性 步态， 有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。 人工关节置换术后不久即出现疼痛是非常令人担 心的，表明可能出现了感染或假体没有获得初始的稳定性（Initial Stability），或为髋 - 2 - 外因素引起的髋部牵涉痛。如果出现假体的分离，可出现异常响声。疼痛也可以由于粘液滑 囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，脓肿和疝气等疾病引起。对疼痛性人工全髋的评价包括： 1． 病史 病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要， 应对患者的病史详细地追问、 分析， 包括疼痛部位，疼痛出现的时间，严重程度，发作特点可能会提示诊断，尤其对鉴别诊断很 有帮助。例如，有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在肿瘤性疾病，能导致菌血症的操作病史 提示细菌性感染的可能， 有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的病因。 代谢 性骨病问题或严重的骨质疏松症， 能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。 外周循环疾病 有时也会表现在髋部或大腿区的不适。另外，通过患者的主诉，可提示髋关节置换术后疼痛 的程度、部位、发作时间等各种特点，使下一步的检查具有了针对性。其中需要注意的是： （1）疼痛的时间特点。需要确定疼痛是否与手术有关，术后不久出现超过预料的疼痛应考 虑的可能为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋 关节置换术后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛， 需要考虑的原因有： 假体松动， 慢性感染， 生物学应力反应， 软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定。 假体长期使用后导致的 超高分子聚乙烯磨损颗粒反应，能导致假体周围骨溶解，引起假体松动。磨损颗粒导致的滑 膜炎也能引起髋关节的疼痛。 （2）疼痛的部位特点。髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛，单极或双极人工股骨 头假体使用后可出现肢体过长、头臼压力过大出现髋臼软骨磨损，股骨头内陷，所出现的疼 痛也常在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败， 特别是长柄假体，某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体， 如出现疼痛，则常在大腿部位（大腿痛）。髋关节外侧或大腿外侧疼痛，应考虑有股骨大转 子滑囊炎的可能。位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。 （3）疼痛发作的特点。突然改变体位而引起的疼痛，如坐一段时间后站起，或行走时开始 的几步(“起始痛”)，通常和假体松动有关。疼痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿，与假 体松动的组件有关。松动的疼痛常常和活动有关，并在行走一定距离后加重。然而，同样的 疼痛也可以发生于假体固定良好的病人，如大腿痛，尤其多见于活动量大，劳动强度大的病 人中。人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨的磨损也可引起活动 性疼痛。 由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛， 常在髋关节处于一定的位置时出现。 病人可以主述或没有主述半脱位的经历， 而主述在腹股沟处或臀部疼痛， 如果这种情况经常 发生，可以导致关节囊的炎症或软组织炎症。在休息或夜间出现的持续疼痛，应多考虑与感 染或肿瘤有关。虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性肿瘤不是常见原因。术后存在 与术前一样的疼痛也应考虑有否关节外的原因。如果有放射性的膝关节以下疼痛，麻木，麻 刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾病，椎管狭窄，神经源性疾病，机 械性下腰痛需要作鉴别诊断。 - 3 - （4）假体固定良好病人的大腿痛。大腿痛常见的原因是股骨柄假体的松动。但是大腿痛不 仅发生在假体松动的病人，也发生在假体固定牢固及一些固定很好的骨长入型假体的病人。 通常假体固定良好病人的大腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度（Stiffness）有关。在过去 发表的文献中， 大腿痛在非骨水泥股骨柄假体中的发生率多于骨水泥股骨柄。 对其术后持续 大腿痛的发生比率，各家报道不一，但是有高达 30%的术后 2～4 年大腿痛的发生。Heekin 报道，对于微孔解剖型全髋关节置换(porous-coated anatomic, PCA)的病人，术后疼痛的 发生率在 5-7 年的随访中为 15%～26%。大多数这样的病人术后疼痛表现为大腿痛。Xenos 等在同系列病人的至少 10 年的随访中，大腿痛的发生率为 12%。Vresilovic 等发现在柄稳 定的患者，大腿痛与柄直径较大有关。他们认为在有些患者，假体与周围骨的弹性模量不一 致是大腿痛的根源。 在最近的文献报道中， Barrack 等对照研究了非骨水泥全干微孔 （Porous Coated，AML）、非骨水泥近端微孔与骨水泥股骨柄固定的大腿痛发生率，发现近端固定的 非骨水泥股骨柄假体病人大腿痛的发生率是全干固定非骨水泥股骨柄假体病人或骨水泥股 骨柄假体固定病人的 2 倍，P 值小于 0.01，显示有显著性差异。而全干固定非骨水泥股骨柄 与骨水泥固定