2018护理文书写规范

范文 范例 指导 学习 护文书书写规范护文书书写规范 为进一步规范我院护文书的书写及管，客观、真实、准确、及时、完整 地记录患者病情的动态变化， 促进临床护质的提高，维护医患双方合法权， 适应《医疗事故处条》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推 表格式护文书的通知、参照卫生厅下发的《病历书写规范》（2010 版）并结 合我院护电子病历的运情况，经我院护质管委员会讨论通过后对2013 修订的《护文书书写规范》进再次修订。 一、护文书书写的基本要求 1.护文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编语、俗语、习惯语。通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进填写。 4.手写护文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明 扼要、表述准确、语通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（） 时，应用同色笔双线横划在错字（）上，并将正确文字书写其后，得用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护 士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护部、科室考核合格报护部备案后可独书写护文书，考 核合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“师／学生。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护病历的，有关护士应当在抢救后6 小时内 据实补记。 7.护文书书写的时间统一采用24h 制，如下午 2 点则书写为 14：00。 8.用电脑书写护文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，得擅自变 ，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对 同一患者的相同信息可以复制， 但复制内容必须校对， 同患者的信息得复制。 word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 二、护病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护记录单(电子版） 2.1 护记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） 2.2.母婴同室婴儿护记录单 3、入院评估单(电子版） 3.1 入院护评估记录单（内、外、儿科、妇科用） ； 3.2 产科入院护评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护措施记录单（评分18 分者建此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4 分者建此单） 7. 住院患者自能评估表（Barthel） 8.手术护记录单 8.1 手术器械、敷清点单 8.2 术中护记录单 8.3 手术安全核查表 8.4 手术风险评估表 9.健康教育计划单 10.病区交班报告 三、护病历书写的主要要求 （一）体温单（电子版） 1.体温单格式与内容 体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特 殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术 后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小次数、出入、体重等。 2.体温单填写要求 2.1.眉栏：眉栏项目包括： 姓名、 龄、 性别、 科别、 床号、 入院日期、 住院病历号、 诊断， 各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式 ,个人得随意修改， 数字除特 殊说明外，均使用阿伯数字表述，书写计单位；床号的书写要求直接写床号， word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 写病室，比如“ 5 病室10床就书写为“ 10。 2.2.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 ①.日期：住院日期首页第1 日及跨第1 日需填写“ -月-日（如： 2010－03 －26）；续页体温单的第1 日应填写“月－日，其余 6 天只填写日；如在本页当中 跨月或跨，则应填写“月－日或“－月-日。 ②.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 ③.手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连 续书写14天，第二次手术在日期栏内写 “Ⅱ ，手术后日数填写同上。 在第一次手 术后14天内进第2 次手术， 则将第1 次手术天数作为分母， 第2 次手术天数作为分 子填写， 连续填写至末次手术的第 14天。 ： 第一次手术后3 日又做第二次手术即写 3（2）、1/4、2/5、3/6……14/17。 2.3.生命体征绘制栏 （1）.体温 ①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、 分娩、转出、 出院、 死亡等 及其时间。 按24小时制记录， 要求确到分钟， 竖波折号占位依据信息科设置。手术、 请假写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。 ②.体温符号：口 温以“●表示，腋温以“×表示，肛温以“ ○表示。 ③.每小格为0.1℃， 按实际测数，绘制于体温单 35℃－41℃之间， 相邻温用直线 相连。 ④.常规体温每日测试2 次（6:00/14:00 ）；新入院病人 ,测体温、 脉搏、 呼吸4 次， ， 次日后体温正常者改常规测试； ⑤发热病人每4h测试一次， 体温正常后， 连测3 次， 再改常规测试； 手术后病人术后 测体温4 次/日，连测3 天，体温正常后（无其他情况）改常规测试 2 次/日。 ⑥.体温升的病人，为体温低于 35℃（含35℃）者，应在相应时间 35℃处顶格纵向 书写“升二字，与相邻的体温相连。 ⑦.物或药物温30 分钟后，应重测体温，测的体温以“○表示，划在物 温前体温的同一纵格内，以虚线与温前体温相连，下次测得的体温用与温前体温 相连；如高热经多次采取温措施后仍持续，受体温记录单空间的限制，需将体 温变化情况记录在护记录单中。 word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 ⑧.患者体温与上次温差异较大或与病情符时，应重新测， 重测相符者在原体 温符号上方写上小写英文字母“ v（verified核实）。 ⑨.患者因拒测、 外出进诊疗活动或请假等原因而未测体温时， 则在体温单相应 格内顶格纵向填写“拒测、“外出、“请假等，并且前后两次体温相连。 (2)脉搏 ①.脉搏符号：以实心圆点“●表示，每小格为 2 次/分，相邻的脉搏以直线相连， 心用“○表示，两次心之间也用直线相连。 ②.脉搏与体温重叠时， 先划体温符号， 再用在体温符号外划一 “○ 。 ③.短绌脉的 测试为二人同时进，一人用听诊器听心，一人测脉搏。心以“○表示，脉搏 以“●表示，相邻的脉或心用直线相连，在心与脉搏之间画斜线填满。 (3)呼吸 ①.将实际测的呼吸次数，用阿伯数字表示（免写计单位），填写在相应时间呼吸栏 内。 ②.体温单上呼 吸的记 录记录 格式执信 息科录入的默认格式。 ③.使用呼吸机患者的呼吸以 ○ R 表示，在体温单相应时间内画 ○ R 。 2.4.特殊项目栏包括：血压、大、小、入、出、体重等需观察和记录的内容， 记录均要求填写在当日体温单相应栏内，血压、大、小、入、出、体重的记录 统一免写计单位。 （1）血压 ①.记录频次：新入院患者当日应当测并记录血压（7 岁以下患儿可测，特殊情况 除外），其次根据患者病情和医嘱测并记录，每周至少一次