2018护理文书写规范
范文 范例 指导 学习 护文书书写规范护文书书写规范 为进一步规范我院护文书的书写及管,客观、真实、准确、及时、完整 地记录患者病情的动态变化, 促进临床护质的提高,维护医患双方合法权, 适应医疗事故处条及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推 表格式护文书的通知、参照卫生厅下发的病历书写规范(2010 版)并结 合我院护电子病历的运情况,经我院护质管委员会讨论通过后对2013 修订的护文书书写规范进再次修订。 一、护文书书写的基本要求 1.护文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编语、俗语、习惯语。通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进填写。 4.手写护文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明 扼要、表述准确、语通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字() 时,应用同色笔双线横划在错字()上,并将正确文字书写其后,得用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护 士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护部、科室考核合格报护部备案后可独书写护文书,考 核合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时,格式为“师/学生。 6.因抢救急危患者,未能及时书写护病历的,有关护士应当在抢救后6 小时内 据实补记。 7.护文书书写的时间统一采用24h 制,如下午 2 点则书写为 1400。 8.用电脑书写护文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,得擅自变 ,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对 同一患者的相同信息可以复制, 但复制内容必须校对, 同患者的信息得复制。 word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 二、护病历书写的主要内容 1.体温单电子版) 2.护记录单电子版) 2.1 护记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用) 2.2.母婴同室婴儿护记录单 3、入院评估单电子版) 3.1 入院护评估记录单(内、外、儿科、妇科用) ; 3.2 产科入院护评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护措施记录单(评分18 分者建此单) 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单(评分≥4 分者建此单) 7. 住院患者自能评估表(Barthel) 8.手术护记录单 8.1 手术器械、敷清点单 8.2 术中护记录单 8.3 手术安全核查表 8.4 手术风险评估表 9.健康教育计划单 10.病区交班报告 三、护病历书写的主要要求 (一)体温单(电子版) 1.体温单格式与内容 体温单为表格式,按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特 殊项目栏;具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术 后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小次数、出入、体重等。 2.体温单填写要求 2.1.眉栏眉栏项目包括 姓名、 龄、 性别、 科别、 床号、 入院日期、 住院病历号、 诊断, 各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式 ,个人得随意修改, 数字除特 殊说明外,均使用阿伯数字表述,书写计单位;床号的书写要求直接写床号, word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 写病室,比如“ 5 病室10床就书写为“ 10。 2.2.一般项目栏一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 ①.日期住院日期首页第1 日及跨第1 日需填写“ -月-日(如 2010-03 -26);续页体温单的第1 日应填写“月-日,其余 6 天只填写日;如在本页当中 跨月或跨,则应填写“月-日或“-月-日。 ②.住院天数自入院当日开始计数,直至出院。 ③.手术后天数填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,连 续书写14天,第二次手术在日期栏内写 “Ⅱ ,手术后日数填写同上。 在第一次手 术后14天内进第2 次手术, 则将第1 次手术天数作为分母, 第2 次手术天数作为分 子填写, 连续填写至末次手术的第 14天。 第一次手术后3 日又做第二次手术即写 3(2)、1/4、2/5、3/614/17。 2.3.生命体征绘制栏 (1).体温 ①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、 分娩、转出、 出院、 死亡等 及其时间。 按24小时制记录, 要求确到分钟, 竖波折号占位依据信息科设置。手术、 请假写具体时间(以医嘱时间为准),转入时间由转入科室填写。 ②.体温符号口 温以“●表示,腋温以“表示,肛温以“ ○表示。 ③.每小格为0.1℃, 按实际测数,绘制于体温单 35℃-41℃之间, 相邻温用直线 相连。 ④.常规体温每日测试2 次(600/1400 );新入院病人 ,测体温、 脉搏、 呼吸4 次, , 次日后体温正常者改常规测试; ⑤发热病人每4h测试一次, 体温正常后, 连测3 次, 再改常规测试; 手术后病人术后 测体温4 次/日,连测3 天,体温正常后(无其他情况)改常规测试 2 次/日。 ⑥.体温升的病人,为体温低于 35℃(含35℃)者,应在相应时间 35℃处顶格纵向 书写“升二字,与相邻的体温相连。 ⑦.物或药物温30 分钟后,应重测体温,测的体温以“○表示,划在物 温前体温的同一纵格内,以虚线与温前体温相连,下次测得的体温用与温前体温 相连;如高热经多次采取温措施后仍持续,受体温记录单空间的限制,需将体 温变化情况记录在护记录单中。 word 版本整理分享 范文 范例 指导 学习 ⑧.患者体温与上次温差异较大或与病情符时,应重新测, 重测相符者在原体 温符号上方写上小写英文字母“ v(verified核实)。 ⑨.患者因拒测、 外出进诊疗活动或请假等原因而未测体温时, 则在体温单相应 格内顶格纵向填写“拒测、“外出、“请假等,并且前后两次体温相连。 2脉搏 ①.脉搏符号以实心圆点“●表示,每小格为 2 次/分,相邻的脉搏以直线相连, 心用“○表示,两次心之间也用直线相连。 ②.脉搏与体温重叠时, 先划体温符号, 再用在体温符号外划一 “○ 。 ③.短绌脉的 测试为二人同时进,一人用听诊器听心,一人测脉搏。心以“○表示,脉搏 以“●表示,相邻的脉或心用直线相连,在心与脉搏之间画斜线填满。 3呼吸 ①.将实际测的呼吸次数,用阿伯数字表示(免写计单位),填写在相应时间呼吸栏 内。 ②.体温单上呼 吸的记 录记录 格式执信 息科录入的默认格式。 ③.使用呼吸机患者的呼吸以 ○ R 表示,在体温单相应时间内画 ○ R 。 2.4.特殊项目栏包括血压、大、小、入、出、体重等需观察和记录的内容, 记录均要求填写在当日体温单相应栏内,血压、大、小、入、出、体重的记录 统一免写计单位。 (1)血压 ①.记录频次新入院患者当日应当测并记录血压(7 岁以下患儿可测,特殊情况 除外),其次根据患者病情和医嘱测并记录,每周至少一次