外科阑尾炎病历

首 次 病 程 记 录 2016-11-0315：20 陶继龙，男，20 岁，因转移性右下腹痛 1 天入院。 该患于 1 天前无明显诱因出现脐周部疼痛， 伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹 部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有 发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区 住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧， 伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、 高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。 体格检查 T ： 39.2℃P ： 88 次/分R： 18 次/分Bp ： 120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平 稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头 颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。 齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。心率 88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩 期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及， Murphy 征阴性， 右下腹麦氏点压痛（+） ，反跳痛（+） ，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进； 沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈 生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：血常规：白细胞 16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%。 （本院门诊 2016 年 11 月 03 日） 初步诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎 中医辨病辨证依据：综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿 热内蕴”型。患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴 于肠间， 发为本病。 脾胃气机阻滞， 湿热瘀滞不通故见疼痛。 脾主健运功能失司。 胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。 西医诊断依据： 转移性右下腹痛 1 天。 查体： 腹平坦， 未见胃肠型及蠕动波， 肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+） ，反跳痛（+） ， 轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒 细胞 88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。 中医鉴别诊断： 1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固 定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。 2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。 疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局 部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。 西医鉴别诊断： 1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛， 腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人 无上述症状，可排除此病。 2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩 击痛，墨菲征（+） 。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上 述症状，可排除此病。 3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起 时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈 绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方 向压痛（+） 。可伴有血尿，尿频，尿急。 也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、 X 线、 CT 等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改 变。与阑尾炎可鉴别 诊疗计划： 1、外科二级护理。 2、禁食水。 3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检 查，结果待回报。 4、血常规白细胞 16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%。考虑为细菌感染，使 用头孢咪唑 3.0g 静滴，并给予支持对症治疗。 5、中药治以清热利湿解毒，双黄连3.0 克兑入 5%葡萄糖 250 毫升，日一次 静点。 6、请示上级医师查房，听取查房后指示。 中医辩证调护： 宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。 住院医师： 2016-11-0315：30主治医师查房 今日董占宏主治医师查房， 患者病情无变化。 体温39.2℃， 血压120/80mmHg。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹 麦氏点压痛（+） ，反跳痛（+） ，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。董占 宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示： 1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（+） ，反跳痛（+） ，血常 规检查结果，诊断为：急性阑尾炎。 2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石 相鉴别。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛， 腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人 无上述症状，可排除此病。胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹 痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（ +） 。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆 结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有 腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对 诊断有帮助。 右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧 烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形 方向压痛（+） 。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X 线、CT 等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明 显改变。与阑尾炎可鉴别 3、患者转移性右下腹疼痛 1 天，白细胞 16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%。 麦氏点压痛明显。患者有手术适应症，无手术禁忌症，应立即在硬膜外麻醉下行 阑尾切除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。 4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热， 恶心，中医辨证为肠痈 湿热内蕴型，以清热利湿解毒为治则，予以中药制剂双 黄连静滴。白细胞 16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%，有明确抗生素使用指针， 使用头孢咪唑 3.0g 静滴。 遵嘱执行。 住院医师： 主治医师： 2016-11-0316：20 患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39.2℃，麦氏点压痛明显。检查胸透正 常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示， 向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意 书一份，各项手术准备已毕，待手术。 住院医师： 手术病例术前讨论记录 门诊号： 科室：床号：住院号： 时间：年月日地点： 参加人员： 姓名：性别：年龄