外科阑尾炎病历

首 次 病 程 记 录 2016-11-031520 陶继龙，男，20 岁，因转移性右下腹痛 1 天入院。 该患于 1 天前无明显诱因出现脐周部疼痛， 伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹 部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有 发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区 住院治疗。入院症见右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧， 伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、 高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。 体格检查 T 39.2℃P 88 次/分R 18 次/分Bp 120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平 稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头 颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。 齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。心率 88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩 期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及， Murphy 征阴性， 右下腹麦氏点压痛（） ，反跳痛（） ，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进； 沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈 生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查血常规白细胞 16.83109/L，中性粒细胞 88.11。 （本院门诊 2016 年 11 月 03 日） 初步诊断中医诊断肠痈 湿热内蕴 西医诊断急性阑尾炎 中医辨病辨证依据综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿 热内蕴”型。患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴 于肠间， 发为本病。 脾胃气机阻滞， 湿热瘀滞不通故见疼痛。 脾主健运功能失司。 胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。 西医诊断依据 转移性右下腹痛 1 天。 查体 腹平坦， 未见胃肠型及蠕动波， 肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（） ，反跳痛（） ， 轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规白细胞16.83109/L，中性粒 细胞 88.11。符合急性阑尾炎的临床表现。 中医鉴别诊断 1、与腹痛鉴别腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固 定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。 2、与胃脘痛鉴别疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。 疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局 部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。 西医鉴别诊断 1、消化道穿孔病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛， 腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人 无上述症状，可排除此病。 2、胆囊炎与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩 击痛，墨菲征（） 。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上 述症状，可排除此病。 3、溃疡性结肠炎病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起 时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈 绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方 向压痛（） 。可伴有血尿，尿频，尿急。 也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、 X 线、 CT 等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改 变。与阑尾炎可鉴别 诊疗计划 1、外科二级护理。 2、禁食水。 3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检 查，结果待回报。 4、血常规白细胞 16.83109/L，中性粒细胞 88.11。考虑为细菌感染，使 用头孢咪唑 3.0g 静滴，并给予支持对症治疗。 5、中药治以清热利湿解毒，双黄连3.0 克兑入 5葡萄糖 250 毫升，日一次 静点。 6、请示上级医师查房，听取查房后指示。 中医辩证调护 宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。 住院医师 2016-11-031530主治医师查房 今日董占宏主治医师查房， 患者病情无变化。 体温39.2℃， 血压120/80mmHg。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹 麦氏点压痛（） ，反跳痛（） ，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。董占 宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示 1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（） ，反跳痛（） ，血常 规检查结果，诊断为急性阑尾炎。 2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石 相鉴别。消化道穿孔病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛， 腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人 无上述症状，可排除此病。胆囊炎与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹 痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（ ） 。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆 结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎病人有慢性腹泻史，有 腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对 诊断有帮助。 右侧输尿管结石鉴别右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧 烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形 方向压痛（） 。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X 线、CT 等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明 显改变。与阑尾炎可鉴别 3、患者转移性右下腹疼痛 1 天，白细胞 16.83109/L，中性粒细胞 88.11。 麦氏点压痛明显。患者有手术适应症，无手术禁忌症，应立即在硬膜外麻醉下行 阑尾切除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。 4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热， 恶心，中医辨证为肠痈 湿热内蕴型，以清热利湿解毒为治则，予以中药制剂双 黄连静滴。白细胞 16.83109/L，中性粒细胞 88.11，有明确抗生素使用指针， 使用头孢咪唑 3.0g 静滴。 遵嘱执行。 住院医师 主治医师 2016-11-031620 患者右下腹疼痛，伴恶心，查体温39.2℃，麦氏点压痛明显。检查胸透正 常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示， 向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意 书一份，各项手术准备已毕，待手术。 住院医师 手术病例术前讨论记录 门诊号 科室床号住院号 时间年月日地点 参加人员 姓名性别年龄