2016年普外科中级资料：肛管、直肠疾病专业知识

肛管、直肠疾病肛管、直肠疾病 【大纲】 1.检查方法（1）直肠指诊的体位、意义（2）特殊检查方法 2.痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘和直肠息肉（1）概念（2）临床表现（3）诊断与治疗 （1）病理类型（2）临床病理分期 3.直肠肿瘤（3）临床表现与诊断（4）主要手术方法 （5）直肠类癌的临床表现与治疗 4.肛管及肛门周围恶性肿瘤 （1）病理与分类（2）临床表现 （3）治疗 一、检查方法一、检查方法 （一）直肠指检的体位、意义 1.直肠指检的体位 （1）胸膝位——检查直肠肛管的最常用体位。 1 （2）截石位——直肠肛管手术时常用的体位，也适用于一般检查，双合诊常用。 注意！ 1.膝胸位：肛门后方中点为12 点，前方中点为 6 点； 2.截石位：与膝胸位相反。 （3）左侧卧位：病人向左侧卧位，左臂置于身前、后均可，左下肢略屈。右下肢屈曲贴近腹部。 （4）蹲位——适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。 （5）弯腰前俯位（补充：七版P480） 双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。 意义：肛门视诊的常见体位。 2 2.直肠指检的意义——简单而最重要——小结TANG。 痔 肛瘘 息肉 肛管直肠癌 直肠指诊结果 较柔软扪不到，血栓时可扪到硬结。 肛门外可见瘘管外口，指诊可扪到瘘管呈条索状物。 质软、活动的圆形肿物，有蒂，指套有新鲜血迹。 可扪到菜花状肿物，质硬，肠腔有狭窄，指套上常有脓血和黏液。 （二）特殊检查方法 1.肛镜 观察距离：7cm；体位：膝胸位。 可直视观察直肠肛管黏膜有无充血、溃疡、息肉、痔块、肿瘤等病变，并取活检或予以治疗。 2.直肠镜与乙状结肠镜——观察距离可到25～30cm。 3.X 线钡剂灌肠或气、钡双重造影——可观察全结肠有无病变。 二、痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘和直肠息肉 （一）痔 1.概念 痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、 栓塞或团块脱出。 依据位置（与齿状线关系）可分为内痔、外痔、混合痔。 直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。 直肠肛管的交界线。重要解剖学标志，有重要临床意义。 3 【补充 TANG】齿状线 2.临床表现 ①便血：无痛性间歇性便后排出鲜血是其特点； ②痔块脱出； ③疼痛：单纯内痔无痛，感染或血栓形成即感疼痛； ④瘙痒。 3.诊断与治疗 （1）诊断：需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。 【重要补充 TANG】内痔的分度 出血脱出 I 度便血无痔脱出 Ⅱ度常有排便时有痔脱出，便后可自行还纳 Ⅲ度偶有排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳 Ⅳ度偶有痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 （2）治疗 调整饮食、坐浴等一般疗法； 硬化剂注射、冷冻。 手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术和血栓性外痔剥离术等。 4 【补充 TANG】痔疮治疗三原则： （1）无症状的痔无须治疗； （2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治； （3）以保守治疗为主。 （二）肛裂 1.概念 是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。 后正中部位多见。 2.临床表现 典型临床表现——疼痛、便秘和出血； 5 局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。 ①肛裂 ②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。 ③齿状线上相应的乳头肥大 3.治疗——非手术为主。 主要是解除肛管括约肌痉挛以解除疼痛，帮助排便，促进局部愈合。 ①温水坐浴； ②口服缓泻剂或石蜡油； ③多吃蔬菜水果纠正便秘； ④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管，可除去括约肌痉挛。 对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗——肛裂切除术。 切除全部前哨痔、肥大肛乳头、肛裂，及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。 （三）直肠肛管周围脓肿 1.概念：是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染发展形成的脓肿。 6 在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。 1）肛门周围脓肿 2）坐骨肛管间隙脓肿 3）骨盆直肠间隙脓肿 4）其他深部脓肿 2.临床表现（应试版，TANG） 1）肛门周围脓肿（最常见） 2）坐骨肛管间隙脓肿 3）骨盆直肠间隙脓肿 4）其他深部脓肿 全身 不明显 开始就有 非常明显 不同程度 局部 肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。 持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成 肛瘘。 不显著。CT 可发现。 不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检： 痛性包块。 3.治疗——非手术+手术。 非手术：①联合应用抗生素，②温水坐浴，③局部理疗，④口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼 痛。 手术：切开引流。 （四）肛瘘 1.概念——与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈。 7 多为化脓性感染所致，少数为结核性。 2.临床表现 视诊：肛门周围发现有外瘘口，有少量脓性分泌物； 直肠指诊：条索状瘘管； 瘘管造影：发现有瘘管存在。 3.治疗 肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。 8 原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。 （五）直肠息肉——分型类似结肠息肉。 1.概念 泛指直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括良性肿瘤及炎性增生。 2.临床表现 大便周围带血或便后出血为主要症状，直肠下端的息肉可能在排便时脱出肛门外。 直肠指检：在直肠下端可触及圆形、柔软、有蒂的肿物。 直肠镜、乙状结肠镜：确诊。 3.治疗 电灼切除、经肛门切除、开腹手术等。 【实战演习】 直肠肛管手术时常用的体位是 A.折刀 B.膝胸位 C.左侧卧位 9 D.截石位 E.蹲位 【答案】D 患者大便变细，便意频繁，首先应行 A.直肠指诊 B.粪便培养+药敏 C.X 线钡剂灌肠 D.纤维结肠镜 E.乙状结肠镜 【答案】A 直肠脱垂最常用的检查方法为 A.肛门镜检 B.病人下蹲做排便动作 C.钡灌肠造影 D.直肠指诊 E.排粪造影 【答案】B 25 岁，男性，近 1 周间断鲜血便，伴肛门坠胀感，首先应选 A.直肠指诊 B.乙状结肠镜检查 C.大便潜血检查 D.纤维结肠镜检查 E.血常规 【答案】A 肛裂三联征是指 A.疼痛、出血、前哨痔 B.肛裂、出血、前哨痔 C.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大 D.便秘、出血、前哨痔 E.疼痛、便血、出血 【答案】C 男，34 岁，因肛周持续性剧烈疼痛伴低热3 天就诊。检查发现肛旁明显红肿，有硬结。诊断为 10 A.直肠黏膜下脓肿 B.肛周脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.坐骨肛管间隙脓肿 E.高位间隙脓肿 男，32 岁，肛门胀痛，逐渐加重，伴畏寒发热3 天，查体：左侧肛门皮肤稍红，指诊发现距肛门4cm， 左侧偏后有明显压痛、胀痛。首先考虑 A.骨盆直肠间隙脓肿 B.直肠壁内脓肿 C.肛门周围脓肿 D.坐骨直肠间隙脓肿 E.括约肌间脓肿 早期坐骨直肠窝脓肿切开引流的指征是 A.体温升高 B.伴有排便困难 C.局部发红，触痛明显 D.局部有波动 E.白细胞总数及中性粒细胞升高 肛瘘常继发于 A.结核 B.肛管、直肠周围脓肿 C.痔注射疗法后 D.肛裂及血栓性外痔切除术后 E.肛裂切除术后 以下哪项为内痔的主要症状 A.肛周感染 B.疼痛 C.肛周肿块 D.肛周瘙