医院医保管理制度21项

====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删==== 序号序号 １ ２ ３ ４ ５ ６ 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 医保管理制度（医保管理制度（2121 项）项） 项目内容项目内容 医保管理工作制度 医保办工作制度、职责 基本医疗保险管理规定 基本医疗保险就医管理规定 计算机系统管理员职责 门诊刷卡工作人员职责 病历管理制度 处方管理制度 门诊特殊病管理制度 医保特殊病门诊就医管理规定 医保病人身份核对制度 医保管理联席工作制度 医疗保险病历、处方审核制度 医疗保险结算制度 医疗保险政策宣传及培训制度 医疗保险奖惩标准 住院患者医疗保险管理制度 医保领款人签字制度 医保病人就诊流程 医保卫生材料审批管理制度 财务管理制度 源-于-网-络-收-集 页码页码 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 ====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删==== 医保管理工作制度医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神， 结合我院实际， 特制定医院医疗保险、 工作的有关规定。 一、认真核对病人身份认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保 手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或 借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整 容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因 的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住 院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，严格执行《河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保 险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参 保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自 行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和 中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半 月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握 用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经 过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病 历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时 间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须 达到 80%、中成药必须达到 60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有 原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院 人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整， 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由 科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度 重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出 院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于 乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士 负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行 检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载 和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服 务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 源-于-网-络-收-集 ====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删==== 医保办工作制度医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套 政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质 高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规 定，严格按照协议要求开展医保管理工作。 4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作 行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责医保办工作职责 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制 度。 2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配 合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。 3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多 方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。 4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参 保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。 5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。 6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件 和系统的正常运行。 源-于-网-络-收-集 ====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删==== 基本医疗保险管理规定基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病 与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、 诊疗项目与费用相符。 2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通 知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、 自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医 保办。 4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊 断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门 诊病历处方，认真做好记录。 5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人 员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷 由医护方当事人负责。 6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下， 应选择疗效好、价格较低的品种。 7 、严格执行医疗质量终结检查制度。 8 、认真做好