《单片复方制剂临床应用中国专家共识》

《单片复方制剂临床应用中国专家共识》 ——SPC:强化、简化、优化达标时代之选 编者按：高血压是心血管病死亡的首要危险因素，虽然人们对高血压发生、发展 机制的认识日益全面和深刻，虽然临床降压药物及联合治疗方案渐趋丰富，但目 前血压达标率低仍是世界各国普遍面临的严峻问题。近年来，具有“强化、简化、 优化”特点的单片复方制剂（SPC）凭借优异的患者依从性和血压达标率脱颖而 出，先后获欧美相关指南推荐。在此背景下， 《单片复方制剂临床应用中国专家 共识》（简称“共识”）适时而出，相信能为中国 SPC 的合理与规范应用提供指 导，也必将为中国的高血压防治贡献力量。 单片复方制剂是中国高血压治疗的大趋势，至少在未来30 年，不会出现单一成 分药物可完全控制血压。因此心血管医生亟需改变处方行为：单药不达标者直接 换成单片复方制剂，二级及以上高血压患者直接给予单片复方制剂。总之，“一 口水，一片药”，选择优化成分的单片复方制剂是高血压治疗的必然方向。 单片联合降压 血压防控大势所趋 高血压是心血管病死亡的首要危险因素，独立于其他危险因素，62% 脑卒中和 49%心肌梗死与高血压相关。2002 年全国营养与健康调查 显示，成人高血压患病率为 18.8%，知晓率 30.2%，治疗率 24.7%， 控制率仅为 6.1%。与 1991 年第三次全国高血压普查相比，治疗率 显著提升，但控制率收效甚微。作为国内首次跨地区、跨医院、跨科 室的高血压治疗现状横断面调查，2009 年中国医师协会心血管内科 医师分会与中国高血压联盟发起的 CHINA STATUS 研究证实：三甲 医院门诊降压治疗患者达标率仅 30.6%， 合并冠心病、 糖尿病及肾功 能不全者更低，依次为 31.3%、14.9%和 13.2%。回顾流行病学数据 后，霍教授表示，我国人群高血压患病率呈增长态势，估计现有高血 压患者至少 2 亿；高血压防治虽小有收获，但仍呈患病率高、知晓率 低、治疗率低、达标率低特点，因此提升血压达标率是现阶段攻坚目 标。 高血压治疗学经过半个世纪发展，目前针对高血压发生、发展机制的 五大类常用降压药物包括利尿剂、 β受体阻滞剂、 ACEI、 ARB和CCB。 但受疗效、安全性及费用等限制，中国的血压达标率并未得到本质提 高，研制更为安全、有效的复方制剂和新路径/靶点降压药物成为高 血压领域的两大必然发展方向。霍教授强调，五大常用降压药物对提 升血压达标率有所贡献， 但人们已清楚认识到依从性和降压方案合理 性是影响血压达标的两大关键因素。近年来，“强化、优化、简化”降 压理念深入人心，研发 SPC 正是这一先进降压理念的最佳体现，也 得到各国高血压防治指南青睐（表 1）。 胡教授斩钉截铁地表示，SPC 是中国高血压治疗的大趋势，至少未 来 30 年，不会出现单一成分降压药物可完全控制血压，因此中国心 血管医生亟需改变处方行为。 单片联合降压 疗效与安全性后来居上 “单片复方制剂的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需 求；是治疗学的发展，而不是制剂学的发展；是高血压治疗理念的发 展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个世纪发展的客观要求与必然选 择。”陈教授以此作为解读 SPC 现实意义与临床价值的开场白。 降压药物最直接的、医生可观察到的指标即血压改变，把血压降至达 标水平是保证降压获益的根本。据陈教授介绍，目前我国临床应用的 新型 SPC 组分都是经大量临床试验验证的优选联合降压配伍，疗效 与安全性得到欧美和我国临床研究证实。一项中国人群完成的大样 本、随机双盲对照研究显示，与缬沙坦 80 mg 或氨氯地平 5 mg 单药 治疗相比，缬沙坦 80mg/氨氯地平 5mg 单片复方制剂可大幅提升血 压达标率（46.2% vs. 71.2%；58.6% vs. 71.0%）；SPC 收获的血 压达标率明显超越医生处方的自由联合治疗。 欧美完成的较大样本随 机对照临床试验也表明，62%单片联合治疗组血压达标，显著高于单 药序贯治疗组（49%）和阶梯治疗组（47%）。 血压达标是第一步，有效保护靶器官、预防心脑血管并发症才是高血 压防治的最终目标。 迄今为止全球规模最大的 2 型糖尿病前瞻性随机 对照临床试验——ADVANCE 研究提供了部分佐证。 随访 4.3 年结果 证实，吲哚普利/吲达帕胺组血压较安慰组血压进一步降低 5.6/2.2 mmHg，伴所有心血管事件、血管死亡、冠心病事件和心脏事件等主 要心血管终点事件风险降低。由于约 1/3 研究对象来自中国，或可将 其看作中国人群 SPC 治疗获益的本土循证依据。 近年颁布的多数指南都推荐 ACEI、ARB 与利尿剂或 CCB 配伍是最 佳联和降压方案，但血压达标和器官保护等临床获益似乎各有千秋。 证据来自 ACCOMPLISH 研究，随访 36 个月，苯那普利/氨氯地平组 和苯那普利/氢氯噻嗪单片联合治疗组平均血压水平相近，但苯那普 利/氨氯地平组心脑血管并发症、肾脏事件风险进一步降低 19.6%和 48%。多中心随机对照研究也证实，虽肱动脉收缩压降幅相似，但氨 氯地平/缬沙坦组较氨氯地平/阿替洛尔组显著降低中心动脉收缩压、 脉压及主动脉反射波增强指数。 降压治疗需长期甚至终身坚持， 因此降压方案的有效性还取决于治疗 耐受性。理论上讲，将不同作用机制药物联合可在增效同时抵消组分 药物的不良反应。如 ARB 联合 CCB 可减少后者最常见不良反应脚 踝部水肿。此外，SPC 对高血压患者不仅具有心理优势，且价格通 常低于各组分药物价格之和， 因此还可显著降低处方费用和总医疗支 出。 陈教授总结指出，ARB/CCB 是拥有最多适应证、适合最广泛高血压 患者的降压联合方案。作为全球首个 ARB/CCB 的单片复方制剂，倍 搏特可使 1 级、2 级、3 级高血压患者的血压分别降低 20 、30 和 40 mmHg，使近 90%患者血压达标；与自由联合相比，治疗依从性 提高 47%；与 CCB 单药相比，踝部水肿发生率减少约 70%；降压治 疗费用减少约 30%。因此，在理想疗效、安全性和依从性的前提下， 倍搏特必可发挥更卓越的血压达标功效。 单片联合降压 事半功倍“有讲究” 众所周知，临床的合理与规范用药是药物发挥应用效果，甚至事半功 倍的必要前提。共识针对目前国内 SPC 在高血压患者的临床规范治 疗给出了明确的建议。 1.主要高血压治疗指南有关联合降压治的建议大致是合适的，但应更 多、更及时、更普遍地使用 SPC 降压治疗。 2.新诊断的 2 级以上高血压（收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥100 mmHg）患者，可在起始治疗时采用 SPC 治疗。目前正在接受降压 药物治疗而尚未使用 SPC 者，可根据血压水平换用或加用 SPC；血 压水平 140～160/90～100 mmHg 的 1 级高血压患者，可直接换用 SPC；2 级或以上高血压患者，可在单药治疗基础上加用合适 SPC。 3.应根据患者病情（血压形态、合并症、不良反应等）选择 SPC 种 类。 4.SPC 使用者血压仍不能控制时，可选择加量或加用第三种降压药 物。