《临床技术操作规范病理学分册》

《临床技术操作规范•病理学分册》 第 1 章 总 则 一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执 业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。 二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的主要临 床任务是通过活体组织病理学检查（简称活检）、细胞病理学检查（简 称细胞学检查）和尸体剖检（简称尸检）等作出疾病的病理学诊断（或 称病理诊断）。具有一定规模的病理科，应积极开展教学、培训病理医 师和科学研究等项工作。 三、 病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践 经验，对送检的患者标本（或称检材，包括活体组织、细胞和尸体等） 进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于 该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师 确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提 供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中 发挥重要作用。 四、病理学诊断报告书（或称病理诊断报告）是关于疾病诊断的重要医 学文书。当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法 律意义。病理学诊断报告书应由具有执业资格的注册主治医师以上（含 主治医师）的病理医师签发。各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理 科住院医师试行签署病理学诊断报告书。低年资病理科住院医师、病理 科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。 五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行 为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。临床医师和病理医 师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。 六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理 学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床 信息（包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等）、诊断意向 和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和 病理学诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治 过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师 亲自（或指导有关医师）逐项认真填写并签名。 七、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性 和一致性，所送检材应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全 部。 八、患者或患者的授权人应向医师提供有关患者的真实信息（包括姓 名、性别、年龄、病史和可能涉及诊断需要的隐私信息）。病理医师应 尊重和保护患者的隐私。患者或患者的授权人应保证其自送检材的真实 性、完整性和可检查性。 九、病理科应努力为临床、为患者提供优质服务，遵照本规范的要求加 强科室建设，制订完善的科室管理制度，并实施有效的质量监控。 十、病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作。病理医师应及时对标 本进行检查和发出病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断 提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。病理科技 术人员应严格执行本规范的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色 片、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理 的检材真实无误。 第 2 章 病理学检查常规 第一节 普通活体组织病理学检查常规 一、申请单和标本的验收 (一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申 请单和送检的标本。 (二)病理科验收人员必须： 1． 同时接受同一患者的申请单和标本。 2． 认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者 姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标 本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑 问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。 3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓 名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送 检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体 征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学 检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。 5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号 码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动 。 (四)下列情况的申请单和标本不予接收： 1．申请单与相关标本未同时送达病理科； 2．申请单中填写的内容与送检标本不符合； 3．标本上无有关患者姓名、科室等标志； 4．申请单内填写的字迹潦草不清； 5．申请单中漏填重要项目； 6．标本严重自溶、腐败、干涸等； 7．标本过小，不能或难以制做切片； 8．其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。 (五)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即 1 0%中性福尔马林）的容器内，固定液至少为标本体积的 5 倍。对于需作 特殊项目检查（如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等）的标 本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。 (六)病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。 (七)病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方 法由各医院病理科自行制订。 二、申请单和标本的编号、登记 (一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确 编号（病理号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号 的错编、错登。 (二)标本的病理号可按年编序，或连续性（不分年度）编序。 (三)同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿（包括计算机录入）、 放置标本的容器、组织的石蜡包埋块（简称蜡块）及其切片等的病理号 必须完全一致。 (四)病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具 体交接方法由各医院病理科自行制订。 (五)在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾 覆、破损和标本的散乱、缺失等。 三、标本的预处理 标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定 液；对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的 情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。 四、标本的巨检、组织学取材和记录 对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：①肉眼检查标本（巨 检）；②切取组织块（简称取材）；③将巨检和取材情况记录于活检记 录单上（活检记录单印于活检申请单的背面）。巨检和取材的技术操作 参见第 3 章第四节。 巨检和取材时的注意事项： (一)巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。 (二)巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。 (三)标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性（例如结核 病、病毒性肝炎等）的标本，应在不污染环境和／或不扩散传染的原则 下，经必要的初步巨检或切开后，立即置于盛有足量固定液的专用容器 内，充分固定后再行常规巨检和取材。 (四)病理医师在对每例标本进行巨检和取材前，应与记录人员认真核对 该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内 容或／和标本