医疗安全专项检查自查报告

左云县医院左云县医院 2017 2017 年医疗安全专项整顿活动自查报告及整改措施年医疗安全专项整顿活动自查报告及整改措施 为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化依法为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化依法 执业意识，防范医疗安全风险执业意识，防范医疗安全风险, ,保障医疗质量和医疗安全，切实保障医疗质量和医疗安全，切实 维护好人民群众健康权益，维护好人民群众健康权益，根据根据《大同市卫生计生委关于开展医《大同市卫生计生委关于开展医 疗安全专项整顿活动的通知》（同卫医发〔疗安全专项整顿活动的通知》（同卫医发〔20172017〕〕3636 号号) )，我院，我院 就院内感染、护理、医疗质量方面进行了自查和整改。如下：就院内感染、护理、医疗质量方面进行了自查和整改。如下： 院感方面：院感方面： 一、存在的问题一、存在的问题 立行立改已解决的立行立改已解决的 （一）手术室（一）手术室 1 1。无应急预案演练。无应急预案演练 2.2.新职工院感相关知识不熟悉新职工院感相关知识不熟悉 3 3。无菌操作不规范。无菌操作不规范 （二）供应室（二）供应室 1 1。无应急预案演练。无应急预案演练 2.2.回收流程不健全回收流程不健全 3 3。盆、盘、碗等灭菌未单独包装。盆、盘、碗等灭菌未单独包装 （三）血液透析科（三）血液透析科 1 1。相关制度、应急预案、流程不完善。相关制度、应急预案、流程不完善 2 2。新职工院感相关知识不熟悉不熟悉。新职工院感相关知识不熟悉不熟悉 ( (四四) )门诊门诊 1.1.个人防护用品不足，不熟悉使用方法。个人防护用品不足，不熟悉使用方法。 2.2.耳鼻喉科窥鼻镜消毒不规范耳鼻喉科窥鼻镜消毒不规范 （五（五) )口腔科口腔科 1.1.手机数量不足手机数量不足 2 2。紫外线灯管位置不合理。紫外线灯管位置不合理 3 3。无菌操作不规范。无菌操作不规范 4 4。不同患者之间为更换手套。不同患者之间为更换手套 （六）检验科、输血科（六）检验科、输血科 1 1。。 相关制度、应急预案、流程不完善相关制度、应急预案、流程不完善 2 2。新职工院感相关知识不熟悉。新职工院感相关知识不熟悉 正在研究待解决的正在研究待解决的 产房、门诊流产室外科洗手设施不完善产房、门诊流产室外科洗手设施不完善 二、整改措施二、整改措施 1 1、院感科、科室两级对新职工院感相关知识进行了培训。、院感科、科室两级对新职工院感相关知识进行了培训。 2 2、相关科室进一步完善了院感管理制度、应急预案、工作流程、相关科室进一步完善了院感管理制度、应急预案、工作流程 等。等。 3 3、购置了医务人员个人防护用品，牙科手机、窥鼻镜等器械、购置了医务人员个人防护用品，牙科手机、窥鼻镜等器械 , , 及时发放有关科室。及时发放有关科室。 4 4、部分个性问题已现场坚决。、部分个性问题已现场坚决。 护理方面：护理方面： 一、存在问题一、存在问题 1 1、、 2 2、、 3 3、、 4 4、、 护理不良事件追踪整改不到位。护理不良事件追踪整改不到位。 部分科室护理质控不到位。部分科室护理质控不到位。 标本采集存在问题，需追踪整改。标本采集存在问题，需追踪整改。 宣教不到位，需改进。宣教不到位，需改进。 二、整改措施二、整改措施 1 1、、加大检查力度，各科室根据本科室特点具体制定本科的整加大检查力度，各科室根据本科室特点具体制定本科的整 改措施。改措施。 2 2、、科室质控小组加强质控管理科室质控小组加强质控管理. . 3 3、、各科室根据科室的具体时间认真学习标本采集、存放等各科室根据科室的具体时间认真学习标本采集、存放等. . 4 4、、组织护士培训，熟悉各类规章制度、熟悉疾病的常规、掌组织护士培训，熟悉各类规章制度、熟悉疾病的常规、掌 握各类新知识、新技术，做到宣教到位。握各类新知识、新技术，做到宣教到位。 医疗质量管理方面医疗质量管理方面 一、存在的问题：一、存在的问题： 1 1、、 医疗质量医疗质量( (安全）安全） 不良事件上报少不良事件上报少, ,记录不完善记录不完善, ,无不良事件无不良事件 分析分析 2 2、一类切口手术后用药时间超长、一类切口手术后用药时间超长 3 3、个别医务人员对、个别医务人员对 1818 项核心制度不熟悉项核心制度不熟悉 4 4、检验科危急值登记个别科室医生病程中未记录处理方法、、检验科危急值登记个别科室医生病程中未记录处理方法、 结果结果 5 5、科室交接班本记录不完善，个别缺签字、科室交接班本记录不完善，个别缺签字 6 6、危重患者病危通知单未上报医务科备案、危重患者病危通知单未上报医务科备案 二、整改措施：二、整改措施： 1 1、完善不良事件记录、分析报告、完善不良事件记录、分析报告 2 2、严格控制一类切口术后用药时间、严格控制一类切口术后用药时间 3 3、医务人员熟记理解、医务人员熟记理解 1818 项核心制度项核心制度 4 4、完善交接班本记录、完善交接班本记录 5 5、病危通知单上报医务科备案、病危通知单上报医务科备案 左云县人民医院左云县人民医院 二二 0 0 一七年二月二十八日一七年二月二十八日