全麻后中枢神经系统并发症

全麻后中枢神经系统并发症 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(200001） 杭燕南洪涛闻大翔 近来，全身麻醉逐渐增加，老年病人手术也越来越多，全麻后并发症防治受到重视，以 往认为全麻后中枢神经系统的并发症并不常见， 但随着临床研究深入和监测技术的发展， 麻 醉医师知识面的扩展以及病人对医疗要求的提高，对全麻后中枢神经系统并发症更加关注。 全麻后中枢神经系统损伤的范畴包括行为和认知功能的变化， 也可有严重的甚至是致命的脑 损伤，如脑出血和脑梗死。 1.发生率 全麻后并发脑梗死与脑出血可导致患者死亡或留下终身残疾。 有研究表明一旦发生中枢 神经系统并发症， 死亡率可增加 9 倍。 在非神经非心血管手术发生局限性神经缺损并不常见， 仅为 0.02%～0.07%。但在外周血管手术以及老年患者发生率则可增加10 倍以上。心脏手术 的脑损伤发生率则更高。20 世纪 80 年代的研究表明，脑损伤的发生率为4.8%，而 1997 年 的数据为 1.5%～3.0%。 术后精神认知障碍由于定义方法的不同， 统计发生率有很大差异。 所幸大部分神经兴奋 或抑制是可逆的，但部分是不可逆的。在冠状动脉旁路吻合手术患者，术后 8 天仍有 60% 以上的患者有神经功能障碍，8 周后降至 25%～30%。老年病人术后精神障碍，在主动脉瘤 手术为 46%，心内直视手术为 7～77%，肺移植术为 50%，骨科大手术为 13～41%，上腹部 手术为 7～17%。 我院联合三家医院进行术后认知功能障碍流行病学调查，统计发病率见表1： 表 1各医院病人的基本情况及POCD 发生例数 医院 病例数 POCD 例数 POCD 发生率 仁济医院 32 7 21.9% 浦东新区人民医院 38 9 23.7% 第七人民医院 40 14 35.0% 公利医院 25 10 40.0% 总计 135 40 29.6% 我院 ICU 进行的有关精神障碍相关性的研究结果如下表2： 表 2各手术组术后精神障碍发病率 手术类型 例数 精神障碍 发生率（％） 普外组 221 34 15.38 骨科组 17 2 11.76 泌尿组 14 1 7.14 普胸组 58 8 13.79 体外组 70 23 32.86 合计 380 68 17.89 2.全麻后神经系统并发症 2.1 脑梗死与脑出血 脑梗死与脑出血可由很多原因引起， 包括：①病人本身存在的心脑血管疾病； ②手术麻 醉方法或药物引起的血栓或气栓造成的脑梗死； ③围术期血压异常升高而导致脑出血； ④长 时间低血压引起脑血栓形成，导致脑梗死。 在手术结束停止麻醉后，病人苏醒延迟或有异常神经系统表现，如偏瘫、截瘫、单瘫、 偏身感觉障碍、偏盲、象限盲、皮质盲等时，应按神经系统检查纲要（见下表）进行检查， 同时应及时与神经专科医生联系会诊。 脑梗病例介绍：患者，女性，80 岁，因右下腹痛 5 天，满腹疼痛半天就诊，诊断为弥 漫性腹膜炎，消化道穿孔，中毒性休克。患者一年前有脑梗史，恢复良好，无明显后遗症。 既往否认高血压糖尿病心脏病史。 入院当天，急诊气静下行剖腹探查， 术中发现结肠肝曲占 位，盲肠前壁穿孔，行右半结肠癌根治术。患者入手术室时，神清，血压155/95mmHg，心 率 142 次/min，麻醉诱导静注咪唑安定 2mg，芬太尼 0.2mg，维库溴铵 8mg，异丙 20mg， 插管顺利。术中异丙酚、维库溴铵维持，术中血压最低为 70/40mmHg，给予麻黄素纠正。 术毕入 ICU，给予补充容量纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定，生命体征逐渐平稳。但患 者一直神萎，呼之能睁眼，左侧肢体活动差。术后第二天，高热41ＯC，予冰毯降温。术后 第三天，头颅 CT 检查示：右半球大面积脑梗死。 2.2 术后谵妄和认知功能障碍 2.2．1 谵妄 术后谵妄指在术后数天内发生的一种可逆的， 波动性的急性精神紊乱综合征， 包括注意，定 向，感知，精神运动行为，以及睡眠等方面的紊乱。 根据临床表现，术后精神障碍可分为：①躁狂型，表现为交感神经过度兴奋， 对刺激的 警觉性增高，以及精神运动极度增强；②抑郁型， 表现为对刺激的反应下降和退怯行为；③ 混合型，在躁狂和抑郁状态间摆动。 精神障碍的基本特征是注意力的紊乱。 最为突出的特征是定向力障碍、 注意力分散，不 能记住当前所发生的事， 以后不能保持一致的思维。 较轻的症状往往首先被家属发现， 易被 临床医生忽视，或被认为是麻醉药物的正常后遗作用。术后精神障碍的症状有时变化很快， 甚至会在一小时内迅速恶化。 尽管主要表现为警觉状态和活动下降， 有时也表现为兴奋骚动、 谵妄，最后可发展成昏睡或昏迷。 昏睡是指患者处于一种无反应睡眠状态， 但可被很强的重 复刺激唤醒；而昏迷则是指患者处于睡眠状态且不对任何内在需要和外在刺激所唤醒。 谵 妄是一种特殊的术后错乱状态， 可定义为精神运动和自主神经功能的过度活跃。 其特征是知 觉紊乱尤其明显。在这一状态下，可出现幻觉、妄想、失眠以及过度警觉等。典型酒精戒断 的患者可出现震颤和抽动性运动，同时可有瞳孔扩大、面色潮红、心动过速、出汗等。 急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别， 而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁， 特别是当 与痴呆共存时更难以诊断。 精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助， 精神紊乱评估方法 （Confusion Assessment ，CAM）是基于 DSM-Ⅲ-R 标准，广泛用于术后精神障碍的 研究；另外还有一些适用于 ICU 病人的精神量表， 如 ICU 精神错乱评估法 （CAM-ICU）及 ICU 谵妄筛选检查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。在进行精神量表分析 的同时还应进行有关放射学及实验室的检查。 术后精神障碍病例：男性，67 岁，术前有高血压（180/100mmHg）和糖尿病（空腹血 糖 12mmol/ml） 。在体外循环下进行动脉搭桥手术，全麻诱导期血压最高为250/110mmHg， 诱导后低血压至 80/60mmHg，体外转流时间 110min，麻醉时间 5h，术后送入 SICU，呼吸 支持 6h 后拔除气管导管，术后第一天下午发生谵妄、骚动，用异丙酚持续输注，约24h 后 停药，病人安静，但有胡言乱语，至术后第三天血流动力学稳定送至病房，意识恢复正常。 2.2.2 术后认知功能障碍 按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM－IV－R）对认知障碍的分类，术后认知功能 障碍属于轻度神经认知障碍， 其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、 痴呆、遗忘 等临床类型，最重要的是其诊断需神经心理学测试。 认知功能障碍在临床上较常见， 表现为 病人在麻醉、手术后出现记忆力、集中力等智力功能的损害， 在老年病人易被误诊为痴呆恶 化，它可能是某些严重基础疾病（如急性心肌梗死、肺梗死、肺炎、感染等）的最初或唯一 表现。 2.3 全麻对记忆功能的影响 2.3.1 静脉麻醉药物对记忆功能的影响 咪唑安定具有 GABAA 受体的激活功能，能产生顺行性遗忘，当临床使用较大剂量时同 时具有逆行性遗忘作用。 氯胺酮是 NMDA 受体的非特异性阻断剂，小剂量时就能