修改神经内科常见护理诊断

神经内科常见护理诊断神经内科常见护理诊断 护理诊断 1、脑组织灌注异常 相关因素 1、颅内出血1、病人脑组织灌注良好，表现为 GCS 评分13, 2、脑缺血/脑梗塞无新的神经系统障碍。 3、颅内压升高 4、代谢异常 5、脑水肿 6、 血管痉挛 （局部缺血） 7、动脉瘤破裂 1、活动减少 2、意识障碍 3、气管插管 4、痰多 5、痰液粘稠 6、体弱无力、疲劳 7、不合作 8、意识模糊 9、气管切开 10、气管造口术后留置 气管套管 11、喉头水肿 1、血管痉挛/局部缺血 2、出血或再出血 3、脑水肿 4、脑积水 1、过分限制活动，与身 体状况或治疗有关 2、全身虚弱无力 3、心输出量减少 4、恐惧/焦虑 1、长期卧床 2、与脑缺血、缺氧导致 运动功能受损有关。 1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理， 保 持呼吸道通畅，血气正常。 2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双 肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。 预期目标 2、清理呼吸道无效 3、意识障碍1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS＞13 4、活动无耐力1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。 2、 病人能按要求进行各项活动， 并无不适主诉。 3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。 5、躯体移动障碍1、 病人能完成室内锻炼， 进行适当的自我护理， 保持良好的躯体移动功能。 2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康 复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 1、病人/家属能讲出疾病， 治疗及预后的有关知 识。 6、知识缺乏1、缺乏有关疾病的知 识，经验 2、对引起疾病的原因 ‘诊断性检查和治疗不 了解 1、脊髓损伤后继发瘫痪 2、语言交流障碍 3、吞咽困难 4、生活方式改变 7、自我形象紊乱1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。 2、病人能掌握并运用正确的应对机制。 3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划 出院， 对学习发生兴趣， 会用不同沟通方式进行 神经内科常见护理诊断神经内科常见护理诊断 5、气管造口交流。 8、不能维持自主呼吸1、代谢紊乱1、病人主诉症状减轻，表现为呼吸平稳，呼吸 2、呼吸肌疲乏无力时未动用辅助肌群，血气正常。 3、急性呼吸衰竭 （1）肺炎 （2）慢性阻塞性肺部疾 病。 （3） 、呼吸窘迫综合佂 （4)肺栓塞 (5)气道阻塞 （6）痰多 （7）糖尿病昏迷 （8）中枢神经系统失调 (9)窒息、误吸 （10）哮喘持续状态 （11）重症肌无力 （12）用药过量 1、部分或全部肺萎缩 2、疼痛 3、焦虑 4、缺氧 1、 病人保持有效的呼吸方式， 表现为呼吸频率 12 次/min,-20 次/min,双肺呼吸音清且双肺呼吸 音对称。 2、病人表现为呼吸平稳，皮肤颜色正常，呼吸 频率/方式无异常。 9、低效性呼吸型态 10、气体交换障碍1、栓子阻塞肺血管床引 起肺组织灌注不足。 2、肺泡死腔增多 3、肺萎陷引起生理性分 流增多。 1、病人保持良好的气体交换状态，表现为动脉 血气正常， 神志正常， 精神状态良好或未进一步 恶化。 11、语言交流障碍1、气管切开 2、失语 3、大脑语言中枢功能受 损有关。 1、病人学会使用其他交流方式。 2、患者能配合进行语言康复训练，语言表达能 力逐步恢复正常。 神经内科常见护理诊断神经内科常见护理诊断 12、吞咽障碍1、与意识障碍或延髓麻 痹有关。 1、患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞 咽功能恢复正常。 13、心输出量减少1、低心排综合佂1、病人保持充足的心排血量以维持主要器官的 灌注，表现为脉搏搏动有力，尿量＞ 30ml/h,血 压平稳，皮肤干爽，温暖。 14、体液不足1、外周血管内体液不足1、病人维持充足的循环血量，能够满足机体代 2、利尿谢的需要，表现为充盈压正常，血压平稳，尿量 3、 血液丢失/凝血因子异30ml/h. 常 15、营养失调：低于机体 需要量 1、饮食习惯不好 2、饮酒过量 3、吞咽困难 4、肝脏代谢功能减退 5、胆汁分泌不足 6、恶心、呕吐、厌食 7、长期禁食 8、胃肠功能紊乱 9、代谢率增加或其他状 况需增加摄入（如脓毒 血症、烧伤、或化疗等） 10、由于心理因素拒绝 进食。 11、食欲下降 12、贫困 13、组织水肿 14、摄入和消化食物的 能力降低 15、基础代谢率降低 1、病人获得足够的营养摄入，表现为消耗热量 1255kj/d 体重保持稳定。 2、病人营养状况改善，表现为体重逐渐增加， 体力增强。 3、病人能摄入足够的热量，表现为体重增加或 维持在入院时的水平。 神经内科常见护理诊断神经内科常见护理诊断 16、体液过多：腹水1、门静脉高压 2、低蛋白血症 3、血清胶体渗透压低 4、醛固酮水平失衡 1、病人腹水形成/聚集减少，表现为腹围缩小。 17、保持健康的能力改变1、嗜酒1、病人能够完成制定的治疗计划，愿意戒酒。 2、缺乏经济支持 3、应对无效 4、感受/认识障碍 5、无力做出理智的判断 18、尿路感染1、留置导尿 2、大便污染尿道 3、长期碱性尿 4、尿液淤积 1、病人没有发生尿道感染，表现为尿液清凉， 白细胞正常，无尿痛，寒战、高热，胁腹痛。 19、头痛1、颅内压增高 2、感染 3、脑膜刺激症 4、颅内外血管舒缩功能 障碍有关。 1、健康状况的改变 2、害怕排斥或感染 3、陌生的环境 4、对疾病过分紧张。 5、过多的实验室检查 6、医务人员关心病人的 程度较前提高 7、呼吸困难加重 8、疾病的突然发作 9、反复检查的繁琐过程 9、恐惧死亡 1、长期卧床 2、高龄 3、不能活动 4、营养差 5 股突处摩擦，受压 5、局部循环差 6、局部感知异常 7、大小便失禁 1、病人主诉疼痛减轻或能够忍受疼痛。 2、头痛发作次数减少或程度减轻。 20、焦虑/恐惧1、病人焦虑和恐惧感减轻，表现为配合治疗， 表情平静。 2、病人表现较平静，对医护人员充满信任。 3、病人能讲述恐惧和关心的内容。 4、病人主诉焦虑减轻，学会积极的应对措施。 21、皮肤完整性受损1 病人保持皮肤完整性 2、病人能够得到恰当的伤口处理，所受压力减 轻，发生褥疮的危险得到控制，褥疮面缩小。 神经内科常见护理诊断神经内科常见护理诊断 8、环境潮湿 9、高热、低热 10、患有慢性病 22、 体液成分异常----电解 质紊乱 1、液体在细胞内外的转 移 2、利尿 1、病人维持正常的电解质水平，表现为 Na+135mmol/L--145mmol/LK+4mmol/L.-5mmol /L.CL-98mmol/L.--115mmol/L.Ca2+2.2mmol/L.--2. 7mmol/L. 23、自我形象紊乱1、丧失独立性1、病人自诉对目前的自我形象较满意。 2、无能力保持以前的生2、病人能讲出出现功能障碍时的感受。 活方式3、病人能掌握并运用正确的应对机制。 3、脊髓损伤后继发瘫痪 24 误吸1、吞咽反射减弱、 障碍1、患者及家属掌握预防误吸的方法， 保持呼吸 2、胃反流道通畅 3、进食不当 4、管道位置不好 与长期卧床，活动减少， 1、患者无深静脉血栓发生 血流缓慢，下肢静脉炎 有关 25、深静脉血栓形成 26、便秘1、与长期卧床、肠蠕动 减少有关。 1、患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或 便