住院病历书写要求1

住院病历书写要求住院病历书写要求 一、病案首页：一、病案首页： 1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后 24 小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写， 不得遗漏； 2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字； 3、 首页上的签名须在患者出院后， 质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作； 二、入院记录、再次或多次入院记录：二、入院记录、再次或多次入院记录： 1、应当在患者入院后 24 小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证 医师的名字，也不得出现空白； 2、24 小时入出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应于患者死亡 后 24 小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字； 3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的 主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用 病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或 3+天”，现病 史中必须为“3+月或 3+天”,不能写成“3 月或 3 天”）； 4、现病史： （1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情 况、追述共七项； （2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别； （3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重； （4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内； （5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录； （6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。 （7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”； 1 （8）患者入院后 24 小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图； （9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。 （10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话 中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。注：只写西医病历的科室除外。 三、病程记录：三、病程记录： 1、首次病程记录在患者入院 8 小时内完成并打印审签，医师签名处为有证医师名字，不得出现 无证医师的名字，也不得出现空格；首次记录的诊疗计划中，不能出现“抗炎、补液对症支持治疗” 等笼统的说法（注：抗炎不等于抗感染）；首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、中医诊疗方案 及方药；首次病程记录不要记录太多不相关内容，如无鉴别意义的阴性体征。 2、围术期需有中医干预治疗； 3、日常病程记录先标明记录日期，另起一行记录具体内容，要求：对危重患者应根据病情变化 随时记录， 每天至少一次， 记录时间应具体到分钟； 对病重患者， 至少两天记录一次； 对病稳定患者， 至少 3 天记录一次，如有病情变化、医嘱更改或临时用药（如退烧药、止痛药、精麻药品等等），应 随时记录； 对病情稳定的慢性病患者， 至少 5 天记录一次； 手术前 1 天记录术前准备情况和患者情况， 术后前 3 天应至少每天记录一次；会诊当天、侵入性操作的当天和次日、患者当天应有病程记录。 4、日常病程记录内容包括：病情变化的情况及发生原因分析、各检查结果的记录和分析及临床 意义、所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应、上级医师查房意见、对原诊断的修改及 新诊断的确定并简要说明诊断依据、各科会诊意见及本科采取的建议、病历讨论记录、各种诊疗操作 的详细过程、医嘱更改及理由、定期分析病情向患者及家属告知病情等重要事项、患者或家属意见。 由经治医师书写，无证医师书写需有上级医师的审改和签名。当天已检查的化验单、检查单必须在第 二天中午 12 点之前归档，并且在病程记录中有体现；开出的化验单、检查单因特殊原因需要推后检 查的须在病历中注明。三大常规及DR、心电图在入院后48 小时内必须回示及分析，化验或检查结果 没有回示的，须在病程中说明原因，家属拒绝检查的必须要有“患者签署的拒绝检查治疗同意书”， 如患者大便标本未能取得，需在病历中写明。 2 5、主治医师查房记录：危重者入院当天（如在22 点以后入院的，可在次日上午书写）、病重者 入院次日、一般患者入院 48 小时内完成主治医师首次查房记录；以后对病危患者至少每天 1 次，对 病重者每天一次或隔日一次， 对一般患者根据病情一般每周 1-2 次， 对病情变化快的病例， 应每周 2-3 次。首次病程记录后、术后首次病程记录后、转科记录后、阶段小结后的主治医师查房必须有中医辨 病辨证分析、中医诊疗方案及方解. 6、主任医师及副主任医师查房记录：危重患者 48 小时内、一般患者 72 小时内完成首次查房， 以后每周至少查房一次。首次病程记录后、术后首次病程记录后、转科记录后、阶段小结后的主任或 副主任医师查房必须有中医辨病辨证分析、 中医诊疗方案及方解。上级医师查房记录一定要体现对本 病的指导作用，而不是首次病程记录的复制粘贴。 7、交接班记录：患者的经治医师变更之际，由交接班的住院医师分别对患者病情以及治疗过程 进行的简要总结；交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后 24 小时内 完成，如有新发现应详细记载，根据情况对病情做出分析，是否同意交班医师意见，或提出新的诊疗 方案。 8、转入转出记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，应特别交代清楚患者当前的病情和 治疗、会诊意见及转科时注意事项；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成，不要全 盘照抄转出记录；转入、转出时间一致，可紧接病程记录书写，不另起页。写转出转入记录的时间先 后顺序必须准确，不可颠倒。 9、阶段小结：有经治医师每月所作的病情及诊疗经过的总结。如有病历中有交班记录、转科记 录时，则阶段小结的起始日期为交班记录、转科记录的日期。如患者 6 月 5 日入院，在6 月 15 日写 有交班记录或转入记录时，写阶段小结的日期应为 7 月 15 日。 10、抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职务等。记录抢救时间须具体到分钟，记录在抢救结束后 6 小时内如实补记，并注明抢救结束时间及 记录时间。 病程记录中记录的抢救时间、抢救的医嘱（除外注明“补抢救医嘱”，如下抢救医嘱的 时间与抢救的时间一致，可不用注明“补抢救医嘱”，如患者 05:15 开始心肺复苏，用了肾上腺素， 3 05:20 电除颤一次， 下 “心肺复苏、 肾上腺素” 医嘱的时间为 05:15， 下 “电除颤” 的医嘱时间为 05:20， 则不用注明 “补抢救医嘱” ； 如下医嘱的时间为 07:00 或其他时间， 则必须注明 “补抢救医嘱” 。注: 补下医嘱的时间不能超过 6 小时）、护理记录中记录的抢救时间必须一致。 （注：记录的抢救时间不 等于写记录的时间， 请不要混淆） 。 抢救记录不但要详细记录参加抢救的医师及护理人员的专业职务， 也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录亲属对抢救工作的意愿、