201EAU-男性不育诊治指引

男性不育指南男性不育指南 目录目录 1、背景 1 2、检查 2 3、睾丸功能缺陷（原发生精障碍）.3 4、基因异常所致不育.5 5.梗阻性无精症.12 6、精索静脉曲张.17 7、性腺功能减退.19 8、隐睾症. 22 9、男性特发性不育.25 10、男性节育.26 11、男性附属腺感染与不育.28 12、生殖细胞恶性肿瘤与睾丸微钙化.31 13、射精障碍. 33 14、精子冷藏技术.38 15、缩略词 41 1 1、背景、背景 1.11.1 介绍介绍 1.21.2 数据认证数据认证 1.31.3 证据级别与推荐等级证据级别与推荐等级 1.41.4 出版情况出版情况 1.51.5 可能存在争议的部分可能存在争议的部分 1.61.6 定义定义 1.71.7 流行病学与病因学流行病学与病因学 1.81.8 危险因子危险因子 1.91.9 基于流行病学及病因学的建议基于流行病学及病因学的建议 1.101.10 参考文献参考文献 2 2、检查、检查 2.12.1 精液常规精液常规 对于所有男性，病史及体格检查是基础的评价，包括精液常规。若精液常规与参 考值（表4）偏差明显，则需要进行更广泛的男科相关检查，重要的治疗措施将 基于精液常规进行，因此，实验室检测的规范化具有重要意义。WHO已经将射精 后精液的检查进行了规范化，并通过出版“WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen(5th edn.)” (1)进行推广。目 前所有针对精子的研究都必须要遵循这个的指南。 表4：精液常规低限（5%及95%可信区间） 项目项目低限（幅度）低限（幅度） 精液量（ml）1.5（1.4-1.7） 精子总数（106/每次射精）39（33-46） 精子浓度（106/ml）15（12-16） 总活力（PR+NP）40（38-42） 前向运动活力（PR，%）32（31-34） 活率（活精子，%）58（55-63） 精子形态（正常形态，%）4（3.0-4.0） 其他公认临界值 PH7.2 过氧化酶阳性白细胞（106/ml）15ml， 尽管某些 OA 患者有小体积并伴有功能减退的睾丸； ● 附睾变大变硬； ● 附睾或输精管有小结节； ● 输精管缺失或部分闭锁； ● 尿道炎体征； ● 前列腺异常。 5.3.35.3.3 精液常规精液常规 根据 WHO 标准，需要在 2-3 月内至少行两次精液检查（见第 2 章） 。无精症指精 液离心后在 400 倍放大下无法找到精子。 精液液化后需要仔细观察多个涂片。 如 果在涂片中无法发现精子，那么需要将精液在 3000g 离心 15 分钟。需要行玻片 检查精子。 射精管梗阻或者 CBAVD 患者通常精液量7MHz）条件下进行。TRUS 显示精囊扩大 （前后径 15mm） （21）和精囊区圆形无回声区多提示有射精管梗阻；特别是精 液量2 年的患者，进行精索 静脉切除术的患者比不作处理的患者在妊娠率方面有明显提升。 对于不育时间较 短的患者，这样的差异并不存在（14） 。 一项涉及四项 RCTs的 meta 分析认为，在有临床症状的精索静脉曲张、少精症及 其他未知的不育的情况下， 倾向于进行手术治疗 （15） 。 总体 OR 为 2.23 （95% CI， 0.86-5.78，P=0.091） ，表明精索静脉切除术比观察在中度优越，但是两者效果并 没有显著统计学差异。 目前需要一项大样本量、有良好控制的RCT，研究精液异常的患者与未知原因引 起的生育力低下的患者，在精索静脉曲张治疗后效果（16） 。尽管对不育患者进 行精索静脉曲张治疗可能是有效地，但是对青少年可能存在过度治疗的风险：多 数有精索静脉曲张的青少年在接下来的年月中并没有出现生育问题（17） 。 6.56.5 治疗治疗 精索静脉曲张有多种治疗措施（表 9） 。选择何种措施主要决定于医师的经验。 尽管腹腔镜精索静脉切除术也是可行的，需要从花费-效果方面仔细考虑。 表表 9 9：精索静脉治疗措施及复发：精索静脉治疗措施及复发/ /并发症概率并发症概率 Ref.Ref.治疗措施治疗措施复发复发/ /未缓解未缓解% %并发症概率并发症概率 189顺行硬化并发症概率 0.3-2.2%：睾丸萎缩，阴 囊血肿，附睾炎，左侧腹红斑 199.8逆行硬化与对照相反的效果，侧腹痛，持续的 血栓性静脉炎，血管穿孔 20,213.8-10逆行栓塞血栓性静脉炎引起的疼痛，血肿，感 染，静脉穿孔，阴囊积水，放射相关 并发症（比如对造影剂反应） ，栓塞 圈位置错误，腹膜后出血，纤维化， 输尿管梗阻 开放手术 阴囊手术睾丸萎缩，动脉损伤导致的断流与睾 丸坏疽，阴囊血肿，术后阴囊积水 13.3腹股沟入路22可能遗漏精索静脉分支 2329高位结扎5-10%发生阴囊积水（12nmol/L（350ng/dL）时，不需要替代治疗。同样对于年纪较 小的患者，若血总睾丸激素水平2.5kg 的婴儿中， 发病率为 2.7%，在2.5kg 和103 cfu/ml 病原体提示明显的菌精症。 临床上可以在男性生殖道 中发现多种微生物；通常存在一种以上的细菌（1） 。样本留取时间可能影响到精 液微生物培养的阳性率和鉴别不同菌株的概率（6） 。检测沙眼衣原体的方法目前 还没有统一标准 （7） 。 对比女性血清学的发现， 如果没有种类特异的方法来检测， 检测精浆里的沙眼衣原体抗体没有特异性（7） 。 解脲脲原体是高浓度致病的病原体（103cfu/ml 射出液） 。少于 10%的病例检测 解脲脲原体会超出这个浓度（8） 。使用射出液作为标本进行常规增殖，会限制支 原体相关泌尿系感染的检测（9） 。 11.2.311.2.3 白细胞白细胞 射出液白细胞显著增加的临床意义目前仍有争论（10） 。只有精液中白细胞水平 上升（特别是分叶核白细胞）和它们的产物分泌（如白细胞蛋白酶）才被认为是 感染。多数白细胞是中性粒细胞，可被过氧化物酶反应染色（ 2） 。尽管白细胞精 子是炎症的标志，它并不一定与细菌或病毒感染相关（11） 。早期研究显示，白 细胞数目的增多并不是引起男性不育的自然原因（12） 。根据 WHO 分类，白细 胞精子被定义为106WBCs/ml。只有两项研究分析了合并有前列腺炎时，射出精 液白细胞的变化 （13,14） 。 两项研究均提示在有前列腺炎时比没有炎症时 （CPPS， NIH IIIb 型） ，白细胞更多。 11.2.411.2.4 精子质量精子质量 有关慢性前列腺炎对精子密度、活力及形态的有害影响目前仍在争论中（1） 。所 有的调查都得出了相反的结论， 没有绝对的证据显示慢性前列腺炎对精液各项参 数改变有决定性意义（15-17） 。 11.2.511.2.5 精浆改变精浆改变 精浆蛋白酶是分叶核淋巴细胞在射出液中活跃的标志（1,18,19） ，其值约为 600ng/ml（1） 。多种白细胞与炎症相关，可以影响精子功能。有几项调查调查了 白细胞介素（IL）浓度、白细胞与精子功能的关系（20-22） ，但是没有发现相关 性。精浆中 IL-6 和 IL-8 的主要来源是前列腺。细胞因子，尤其是