肝切除术Pringle

肝切除术中的肝切除术中的 PringlePringle 手法阻断手法阻断 大出血通常是肝切除术中的主要问题， 在外科手术中，试图通过多种外科技术防止可能发 生的汹猛出血。在控制肝血流的所有方法中，由于 Pringle 手法在技术上易于施行，所以最常 为外科医生运用。 对 Pringle 手法可能引起肝功能恶化的担心， 阻止其在临床普遍运用近60 年。 这篇综述概括了不同的肝血流控制方法的分类， 并与 Pringle 手法进行比较。 讨论在 Pringle 手法阻断下肝功能及其形态学的变化， 在手术创伤对临床预后的影响，在急性期对全身的影响 及肝细胞内应答的影响，以及由Pringle 手法阻断导致的缺血再灌注损伤。 尽管在肝切除术技术方面的改进已导致了较低的术后并发症的发生率和死亡率， 但大出血 通常是肝切除术中的主要问题。因此， 减少离断肝实质期间的血液丢失仍是肝外科医生的主要 目标。至 20 世纪初，Pringle 第一次在肝外伤的术中行肝蒂阻断（Pringle 手法阻断）来防止大 出血，但对Pringle 手法阻断可能引起肝功能恶化的担心阻止其普遍的临床应用近60 年。1966 年，Heaney 扩展了 Pringle 手法进行全肝血流阻断，即同时阻断下腔静脉的肝上、肝下部分和 肝蒂。1988 年，Huguet 指出肝脏能够很好的耐受全部肝血管阻断达1 小时。这两种方法的成 功消除了肝脏对热缺血高度敏感的担心。此后，在肝切除术中为减少出血量，形成了几种控制 肝血流的方法。 尽管 Tanignchi 提出了成功的施行肝切除并不一定需要阻断肝血流，但是，大多数临床经 验已表明控制肝血流有助于提供一个相对无血的手术环境，使肝实质离断容易、出血量减少、 手术时间缩短。在 Pringle 手法阻断下，64%-98%的患者可避免术中输血，而输血对术后的肝 功能、并发症的发生率和死亡率以及生存期均产生不利的影响，这是一个显著的优点。回顾性 的研究发现，与肝切除术中未行 Pringle 手法阻断的肝实质离断比较，Pringle 手法阻断具有较 大的优势。 在控制肝血流的所有方法中，由于 Pringle 手法简单易行，所以最常为外科医生运用。这 篇综述试图概括不同肝血流阻断方法的分类以及与Pringle 手法的比较。讨论在Pringle 手法阻 断下肝功能及其形态学变化、手术创伤对临床预后的影响、在急性期对全身的影响、肝细胞内 应答的影响以及 Pringle 手法阻断引起的热缺血损伤。 肝血流控制方法的分类 大致说来，根据血流中断的程度，将控制肝血流的方法主要分成四类，① 完全肝血流阻 断；② 完全肝血流阻断结合上腹主动脉阻断；③ 肝门肝蒂阻断(Pringle 手法阻断)；④ 选择 性的阻断包含肿瘤区肝脏的入肝血流， 通过夹住肝动脉和门静脉的段分支， 高位的肝内肝蒂的 控制，或通过球囊导管门静脉阻断。在完全肝血流阻断中，阻断肝血流是连续的或是间断的， 伴有或不伴有静脉-静脉分流。 通过夹住胃十二指肠韧带达到Pringle 手法阻断，尽管Pringle 手法阻断是肝切除术中控制 肝血流的最简便的方法，但其不能避免从肝静脉和它们分支的出血。 不过，Pringle 手法结合下 腔静脉肝上和肝下部阻断可达到完全的肝血流阻断， 几乎可以完全控制来自肝断面的出血以及 避免万一巨大肿瘤肝切除过程中发生肝静脉或下腔静脉撕破出血和空气栓塞。然而， 全肝血流 1 阻断具有全身的血流动力学紊乱和内脏充血的缺点。因此，需采用静脉-静脉分流来避免这些 问题。此外，通过降低肝脏的温度提高肝硬化肝脏对缺血的耐受力，运用选择性的肝蒂阻断避 免小肿瘤行肝段切除引起全肝血流紊乱。 Pringle 手法阻断有争议的方面 Pringle 手法阻断后的缺血再灌注致肝功细胞形态及肝功能的损害， 已在动物和临床病例中 进行了广泛的研究。不过，关于其利弊方面，研究结果多种多样。 动物实验 Pringle 手法阻断下肝脏的功能损害和耐受力 评价 Pringle 手法阻断，主要依据动物实验中Pringle 手法阻断引起肝损害的程度和耐受极 限。肝功能损害主要由缺氧引起，再灌注损害也可能是一个原因。在鼠模型中，甚至一个短期 的热缺血（20 分钟）继之 60 分钟的再灌注可引起肝细胞完整性的明显破坏，从而导致鼠肝酶 学的显著升高。 此外， Pringle 手法阻断在热缺血期间引起胆流完全停滞， 仅能获得部分恢复 （为 缺血前水平的 40%） 。鼠肝组织的氧基血红蛋白也证实缺血/再灌注后胆流恢复不完全。伴有肝 硬化的动物肝功能损害和再生更为明显，尤其是连续阻断或阻断时间延长者。 残余肝的再生能力是肝切除术成功与否的一个重要因素， 肝血流阻断对肝再生的影响仍是 一个主要顾虑。然而，动物研究的结果不同。Bolitho 等指出在连续 40 分钟缺血的部分肝切除 术中观察到，再生的鼠肝，DNA 的合成和有丝分裂延缓，其可能机制是切断了入肝神经、释 放的细胞因子的作用或热缺血引起肝细胞内必须蛋白合成障碍。然而，另一研究中，肝硬化和 肝脏正常的患者行间断Pringle 手法阻断并不影响大部肝切除后的肝脏再生。 Maruyama 指出短 期的肝缺血甚至能够加速肝脏再生（30 分钟） ，已通过反应 DNA 合成的 5-溴脱氧尿嘧啶标记 证实。在这两个研究中，肝脏保持再生的能力可能归因于间歇的Pringle 手法阻断。 肝脏对由 Pringle 手法阻断引起缺血再灌注的耐受力与肝缺血的持续时间有关。 Gonce 等在 他们的实验中证实， Pringle 手法阻断使肠道静脉瘀血和血管内的液体丢失之后， 严重到者出现 时间依赖的循环和代谢的休克直至死亡。当缺血延长至120 分钟，在正常肝脏组中，与连续阻 断法相比，间歇阻断法有较低死亡率（20% VS 75%）和较低的内毒素水平。相似的，在肝硬 化肝脏中，连续阻断缺血组的生成率较间歇阻断缺血组显著下降。肝硬化肝脏较正常肝脏对肝 切除耐受力差，因为肝硬化肝脏不能维持能量代谢。肝硬化肝的组织中线粒体呼吸功能恶化、 ATP百分浓度下降。 因此，从这些动物研究中看出，与连续阻断比较，似乎肝脏能更好的耐受间歇的 Pringle 手法阻断，并且累计缺血持续时间限制在90-120 分钟之间。 肝脏的形态学和微循环 肝窦的完整性是肝脏微循环所必须的。 肝微循环的恶化，在缺血再灌注损伤的病理生理中 起着重要的作用，Vollmar 证实，在热缺血再灌注损伤中，肝微循环再灌注衰竭是肝功能障碍 的一个决定性因素。在鼠肝中，三重夹住肝蒂20 分钟再灌注肝脏 60 分钟，出现显著的营养灌 注衰竭和白细胞粘附聚集。同时发现白细胞沿肝窦呈带状分布。同样的，三重夹住肝蒂 20 分 钟后肝组织的再灌注导致大量肝窦血流停滞， 并且激光多普勒血流计显示红细胞减至缺血前的 2 62%。未灌注肝窦的数量以及红细胞水平与血清谷丙、谷草转氨酶有显著的相关性。在另一个 动物模型中发现，当与对照组相比，缺血后肝脏的血流及血氧饱和度有变化，再灌注血流氧基 血红素变化程度与肝缺血时间的长短相关。 缺血后微循环衰退导致再灌注期间组织低氧血症时 间延长、肝细胞完整性破坏和肝脏功能障碍。在连