阶段性康复治疗评价记录单修订版

苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADLADL ）评价表）评价表 姓名 科别(病区) 项目项目 大便大便 0=失禁；5=偶尔失禁； 10=能控制 0=失禁；5=偶尔失禁； 10=能控制 性别 床号 年龄 诊断 评分标准评分标准 住院号 评分评分 / // // / 小便小便 5=独立洗脸、 修饰修饰0=需帮助； 梳头、刷牙、 剃须 用厕用厕 0=依赖 5= 需部分帮 10=自理 助； 吃饭吃饭0=依赖 5= 需部分帮 助（夹菜、盛10=全面自理 饭）; 5= 需大量帮10=需少量帮 0=完全依赖， 移动移动助（2 人） ，助（1 人）或15=自理 不能坐 能坐；指导 活动步活动步 0=不能动 行行 10=需一人帮 15=独自步行 5= 在轮椅上 助步行 （体力（可用辅助 独立活动； 或语言指导 工具） 10=自理（系 5= 需部分帮 开纽扣、拉 助； 链、穿鞋等） 5=需帮助 （体 力或语言指10=自理 导） 5=自理洗澡洗澡0=依赖 穿衣穿衣0=依赖 上楼梯上楼梯 0=不能 合合 计计 得得 分分 评评 价价 医医 师师 . 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 FuglFugl——MeyerMeyer 平衡功能测试表平衡功能测试表 姓名 科别(病区) 项项目目 性别 床号 评评 分分 标标 准准 年龄 诊断 住院号 得分得分 月月日日月月日日月月日日 支持坐位0 分：不能保持平衡 1 分：能保持平衡，但不超过5 分钟 2 分：能保持平衡，超过5 分钟 健侧展翅反应0 分：被推动时，无肩外展及伸肘 1 分：健肢有不完全反应 2 分：健肢有正常反应 患侧展翅反应0 分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1 分：患肢有不完全反应 2 分：患肢有正常反应 支持站立0 分：不能站立 1 分：完全在他人帮助下站立 2 分：1 人帮助站立 1 分钟 无支持站立0 分：不能站立 1 分：站立少于 1 分钟或身体摇摆 2 分：站立平衡多于 1 分钟 健肢站立 0 分：维持平衡少于 1—2 秒 1 分：维持平衡 4—9 秒 2 分：维持平衡多于 9 秒 患肢站立0 分：维持平衡少于 1-2秒 1 分：维持平衡 4-9秒 2 分：维持平衡多于 9 秒 合合 计计 得得 分分 评评 价价 医医 师师 . 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 精神状态简易速检表（精神状态简易速检表（MMSEMMSE）） 姓名 科别(病区) 序号 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 得分得分 月月日日月月日日月月日日 1今年的年份？ 2现在是什么季节？ 3现在是几月份？ 4今天是几号？ 5今天是星期几？ 6你现在在哪一省（市）？ 7你现在在哪一县（区）？ 8你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9这里是什么地方？ 10你现在在哪一层楼上？ 11复述：皮球 12复述：国旗 13复述：树木 14 100 －7 是多少？ 15 93 －7 16 86 －7 17 79 －7 18 72 －7 19回忆：皮球 20回忆：国旗 21回忆：树木 22辨认：铅笔 23辨认：手表（2） 24复述：四十四只石狮子 25说一回完整句子 26用右手拿纸 27将纸对折 28放在右腿上 29按图片：闭眼睛（1） 30按样作图 合合 计计 得得 分分 评评 价价 医医 师师 . 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 偏瘫步态分析评价表偏瘫步态分析评价表 姓名 科别(病区) 性别 床号 评价项目 年龄 诊断 月日月日 住院号 月日 足尖先着地 踝 全脚掌同时着地 关 内翻(支撑期初期) 节 内翻(全支撑期) 足跟先着地(几乎正常) 折膝 支 . 撑 膝 中重度膝反张 期 关 轻度膝反张 节 稍屈曲位稳定 正常 髋 躯干前倾 关 1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收 节 稳定，几乎正常 足下垂，足尖拖地 踝 内翻 关 过度屈曲 节 旋转(内，外) 屈曲不充分 膝 膝弛缓 关 摆 节 过度屈曲 几乎正常 动 划圈 期 髋上提 僵直 髋 外旋(摆动初期) 关 外旋(全摆动期) 节 1、内旋2、外展3、内收 过度屈曲 几乎正常 评评 价价 医医 师师 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 失用评价记录表失用评价记录表 姓名 科别(病区) 序号 1脸转向侧方 2头左、右屈曲 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 得分得分 月月日日月月日日月月日日 3 4 耸肩 身体旋转 5肘关节屈曲 6手掌向上 7握拳 8用手摸头 9膝关节屈伸 10用脚尖划圆圈 11伸出舌头 12划火柴 13沏茶 14脱穿外衣 15用手模仿构形 16摆火柴图形 17画几何图形 合合 计计 得得 分分 评评 价价 医医 师师 . 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 失认评价记录表失认评价记录表 姓名 科别(病区) 序号序号 性别 床号 项目项目 年龄 诊断 住院号 得分得分 月月日日月月日日月月日日 1身体部位的认知 2手指的认知 3 4 交叉运动 左右判定 5半侧身体部位失认 6疾病失认症 7半侧丧失感 8触觉失认 9听觉失认 10半侧空间失认 11地图辩向障碍 12物体失认 13相貌失认 14颜色失认 15形状失认 16失算 17失写 合合 计计 得得 分分 评评 价价 医医 师师 . 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 抑郁自评量表（抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion ScaleSelf-Rating Deprssion Scale，，SDSSDS ）） 姓名 科别(病区) 序号 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 1234 1我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2我觉得一天之中早晨最差 3我一阵阵哭出来或觉得想哭 4我晚上睡眠不好 5我吃的比平常少 6我与异性密切接触时没有以往愉快 7我发觉我的体重在下降 8我有便秘的苦恼 9我心跳比平时快 10我无缘无故地感到疲乏 11我的头脑没有平常清楚 12我觉得经常做的事情有困难 13我觉得不安而平静不下来 14我对将来不抱有希望 15我比平常容易生气激动 16我觉得做出决定是困难的 17我觉得自己是个没用的人，没有人需要我 18我的生活过得很没意思 19我认为如果我死了，别人会生活得好些 20平常感兴趣的事我不再感兴趣 评评 价价 医医 师师 填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示： 1、没有或很少时间； 2、少部分时间； 3、相当多时间； 4、绝大部分时间或全部时间。 请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适 当的方格内划√ 。（请在 10 分钟内完成） 。 . 苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单 焦虑自评量表（焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety ScaleSelf-Rating Anxiety Scale，，SASSAS ）） 姓名 科别(病区) 序号 性别 床号 项目 年龄 诊断 住院号 1234 1我觉得并平常容易紧张和着急 2我无缘无故地感到害怕 3我容易心里烦乱或觉得惊恐 4我觉得我可能将要发疯 5我觉得一切都不好，会发生什么不幸 6我手脚发抖打颤 7我因为头痛、头颈痛和背痛而