胆囊结石合并胆囊炎临床路径

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎 （ICD-10： K80.0） 行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 、 《黄家驷外科学》 （第 7 版，人民卫生出 版社）等。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压 痛，Murphy’s 征（+） ； 3.辅助检查：B 超、CT 或 MR 检查，怀疑或提示胆囊结 石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性 粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高， 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 、 《黄家驷外科学》 （第 7 版，人民卫生出 版社）等。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为≤（四）标准住院日为≤1010 天。天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.0胆囊结石合并急性胆 囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤（六）明确诊断及入院常规检查≤2 2 天。天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感 染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、血型； （3）腹部超声； （4）心电图，胸部、腹部 X 线透视或平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、 超声心动图、腹部 CT 等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发〔2004〕285 号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反 复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦； 明 确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日 2-3 次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐 清除率20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐清 除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐清 除率30ml/min 者，每日 2 次，每次 1 g -2g；肌酐清除 率 16-30ml/min 患者，每次 1g，一日 2 次；肌酐清除率 15ml/min 患者，每次 0.5g，一日 2 次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培 养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手 术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标 本做细菌培养及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆 盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌 氧菌的药物。 一般宜用至体温正常、 症状消退后 72-96 小时。 （八）手术日为入院≤（八）手术日为入院≤3 3 天。天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开腹胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时 行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复 7-87-8 天。天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指 导原则》 （卫医发〔2004〕285 号）执行。如有继发感染征 象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖 肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧 菌的药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 3.实验室检查基本正常。 4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积 液（或门诊可处理的少量积液） 。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。 2.不同意手术患者，退出本路径。 3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进 入相应路径。 4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。 （十二）参考费用标准：（十二）参考费用标准：5000-100005000-10000 元。元。 二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单 适用对象：第一诊断第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10: K80.0） 行行开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10 天 时间住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 住院第 2 天 （术前准备日） □ 手术医嘱 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、 术中注意事项等） □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注 意事项 □ 签署手术知情同意书 （含标本处置） 、 自费用品协 议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 □ 必要时预约 ICU 长期医嘱：长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 治疗性使用抗菌药物 临时医嘱：临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外 麻醉下行胆囊切除 □ 备皮 □ 药物过敏试验 □ 术前禁食、禁饮 □ 必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物) □ 麻醉前用药 □ 术前留置胃管和尿管 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、血电解质、血糖、肝功能、 肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸腹部透视或平片 □ 腹部 B 超 □ 必要时上腹部 CT 平扫+增强 □ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动 图 □ 治疗性使用抗菌药物 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 服药指导 □ 活动指导 □ 饮食指导：禁食禁饮 □ 静脉采血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 心理支持 □无□有，原因： 1. 2. □ 术中特殊用药病房带药 （如抗菌药物、 胰岛素等） □ 备血（必要时） □ 静脉采血 □ 健康教育、服药指导 □ 饮食：术前禁食禁饮 □