退变性脊柱侧弯II测量篇

退变性脊柱侧弯 II：测量篇 在脊柱侧弯矫形中采用一套特有的术语来描述脊椎、角 度、线和弯。 一、常用的标志性椎体名称常用的标志性椎体名称如下所述： 1. 端椎(end vertebrae, EV) 指头侧或尾侧最倾斜的椎体。 2. 中立椎(neutral vertebrae, NV) 指侧凸上方和下方第一个 无旋转（双侧椎弓根对称）的椎体。3．上端椎(upper end vertebrae, UEV) 指侧凸的头端倾斜度最大的椎体。4．下端 椎(lower encl vcrtebrae,LEV) 指侧凸的尾端倾斜度最大的 椎体。5．稳定椎(stable vertebrae, SV) 指端椎以下最靠近 头侧被骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL)平分 的椎体。6．顶椎(apical vertebrae, AV) 指脊柱侧凸中心的 椎体，一般是在整个侧凸节段中最水平的椎体，离骶中线最 远，也是横断面上旋转程度最大的椎体。 二、Cobb 角根据 SRS 术语委员会的建议，按照 Cobb 法进 行角度测量。Cobb 角测量方法是 1948 年由 John Cobb 提 出的。 首先，在正位X 线片上确定侧凸的上、下端椎。自侧凸的顶 椎开始，下端椎下方或上端椎上方的椎间隙在侧凸的凹侧开 始增宽。一般而言，在侧凸范围内，凸侧的椎间隙常常宽于 凹侧。当椎体发生明显楔形变时，椎体本身出现凸侧宽而凹 侧窄（而不是椎间隙）状况。 然后，沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线。 如果终板不清楚，可用椎弓根替代。对于较大的弯曲，这两 条直线在 X 线片上可相交，其交角即为 Cobb 角；而对于较 小的弯曲，则需要根据上、下端椎所画的直线各自引出与之 垂直的垂线，两条垂线的夹角即是侧凸的 Cobb 角。通常 Cobb 角有 3°～5°的误差。 三、侧凸位置 侧凸按照其在脊柱中所处位置，分为胸椎侧凸和胸腰段／腰 椎侧凸两类，胸椎侧凸的顶点位于 T2 至 T11／T12 椎间隙 之间；胸腰段侧凸的侧凸顶点位于 T12 至 L1；腰椎侧凸的 顶点位于 L1／L2 椎间隙至 L4 之间。另外，还有些罕见的侧 凸：颈胸弯的顶椎在 C7/T1 颈弯的顶椎更高，腰骶弯顶椎在 L5/S1。 四、 骨骼成熟度最常用 Risser 征进行成熟度的评估。 将髂嵴分为 4 等份，骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴，骨 骺移动 25%为 1 度，移动 50%为 2 度，移动 75%为 3 度， 移动到髂后上嵴为 4 度，骨骺与髂骨融合为5 度，此时骨骼 发育停止。 五、结构性侧凸和非结构性侧凸 根据侧凸的不同性质，可将侧凸分为结构性侧凸和非结构性 侧凸。结构性脊柱侧凸是指伴有旋转且结构固定的侧凸，是 脊柱及其支持组织本身的病变。这种侧凸不能经过平卧或侧 屈身体自行矫正，或虽矫正但无法维持，横截面上有旋转畸 形。非结构性侧凸指脊柱及其支持组织无异常，在侧屈位片 或牵引位片上畸形可矫正，针对病因治疗后，脊柱侧凸即能 消除。非结构性脊柱侧凸可由下列原因引起：①姿势性脊柱 侧凸； ②癔症性脊柱侧凸； ③神经根受刺激， 如椎间盘突出、 肿瘤等；④炎症；⑤下肢不等长；⑥髋关节挛缩。 六、三维畸形的评价 （一）冠状面平衡的评价脊柱两侧的对称性以及力线是否通 过脊柱底部中心点，是脊柱冠状面平衡与否的最基本指标。 1．C7 椎体中心到骶骨中垂线的距离（C7-CSVL） 在全脊柱 x 线片上，经过骶骨棘突的中心作 CSVL，以 C7 两个椎弓根连线的中点为 C7 椎体的中心，测量 C7 中心到 该 CSVL 的距离。Emami 等定义该距离超过 25mm 可认为 是躯干失平衡。 2．躯干侧方移位 是反映胸部躯干力线作用的指标。通常在站立位 x 线片上， 先经骶骨棘突中心作骶骨中线，再在胸廓两侧平行于骶骨中 线作肋骨边缘的切线，然后比较两条切线到骶骨中线之间距 离的差异。此法多用于衡量手术前后冠状面平衡的变化。 Richards 等推荐在胸椎侧凸顶椎的肋 骨边缘之间作一条水 平线，再作这条水平线的中垂线，以中垂线与骶骨中线的距 离表示躯干侧方移位。该方法仅适用于包含单个胸弯的脊柱 侧凸。 3．锁骨角以及双肩相对高度 (1)锁骨角： 在标准站立位后前位 X 线片上， 自两侧锁骨最高 点连一条直线，该直线与水平线的夹角即为锁骨角。如果左 肩高于右肩，该角为“正”，反之为“负”。 (2)双肩相对高度：同样在站立位后前位 X 线片上测量，自两 侧肩锁关节正上方的软组织影平面分别引一条水平线，两条 水平线之间的高度差即为双肩的相对高度，亦称影像学肩膀 高度(radiographic shoulder height，RSH)。根据测量值的大 小分为不平衡(RSH3 cm)、 中度不平衡(3 cm≥RSH2 cm)、 轻度不平衡(2 cm≥RSH≥l cm)和平衡(RSH （二）矢状面平衡的评价 脊柱矢状面椎体的正常排列很难确定。不同个体中矢状面上 的正常弯曲变化较大，存在很宽的“正常”范围，平均值失去 了正常值的意义。但是在矢状面椎体的排列上有一个相互关 系，以保证躯干的力线能够作用在脊柱骶骨中心附近，并保 持矢状面的柔韧性，即保证躯干平衡。 1．C7 铅垂线与 Sl 椎体后上角间的距离 通常以 Sl 后上角为参照测量 C7 中心铅垂线(C7plurnbline, C7PL）到 Sl 后上角的距离，或自 S1 后上角引铅垂线测量 C7 中心到该线的距离作为矢状面平衡的评价。一般认为偏 离大于 40mm 为矢状面失平衡；C7PL 前移定义为正值，后 移为负。由于脊柱侧位片受患者身体移动的影响较大，因此 必须要求患者按标准姿势站立。 2．胸椎后凸及腰椎前凸的变化 胸椎后凸及腰椎前凸的测量采用 Cobb 角测量的方法，但对 于选取测量的节段研究者观点不甚一致。在脊椎融合术后矢 状面的评价中，较多采用 T4 上终板和 Tl2 下终板所成的 Cobb 角为胸椎后凸的大小。正常的胸椎后凸为 20°～50°， 整个胸椎的后凸顶点应该在 T7 或 T5。生理性腰椎前凸角度 为 31°~79°，突出最大的区域位于 L4 至 S1，整个弧度的顶 点在 L4 至 L1 之间。测量的方法不同时角度影响很大，比如 远端选取 L5 还是 S1，若选取 L5，由于没有考虑到 L5／S1 的前凸使这种腰椎前凸的测量是不全面的。有研究表明， L5/S1 节段性前凸占整个腰椎前凸的 40%左右。不少研究表 明，胸椎后凸和腰椎前凸角度的绝对变化并不一定影响平衡， 如果腰椎前凸丢失而胸椎的弧度不能及时变化以平衡腰椎 的变化，可能会造成失平衡，因而双凸的相对大小可以作为 矢状面平衡的指标。 3．交界性后凸 胸腰段(T12至L2） 是胸椎后凸与腰椎前凸之间的过渡节段， 正常情况下近似平直， 范围在-l0°~+10°。 在脊柱侧凸的患者， 常因脊柱自身的扭转或融合区域与未融合区域之间的扭转， 在该区域附近形成后凸，称为交界性后凸，是脊柱不稳定的 表现。虽然交界性后凸在X 线片上较多见，对于脊柱的力学 完整性有一定的影响，但角度多较小，少有临床表现。交界 性后凸的出现对于脊柱