空腹血糖受损和糖耐量异常精

空腹血糖受损和糖耐量异常空腹血糖受损和糖耐量异常, ,如何选择如何选择 治疗方案治疗方案 空腹血糖受损(IFG)和糖耐量异常(IGT)，如何选择治疗方案？ 众所周知， 2 型糖尿病在全球范围的发病率都有明显增加。 以美国为例， 从 1990 年到 2001 年，糖尿病的患病率增加了 61%，2005 年糖尿病患 者达 2100 万。2 型糖尿病发生的增加，和超重、肥胖、体育活动减少 等因素有关。这些因素，通过遗传易感性，导致胰岛素抵抗增加，同时 胰岛 β 细胞功能逐渐下降，血糖升高。高血糖状态和心血管疾病发生率 增加有关。从糖尿病的前期状态（包括空腹血糖受损和糖耐量异常）， 进展到典型的糖尿病，可能需要经过好多年的时间。有数据显示，大约 70%的 IFG 和 IGT 患者，最终都会进展为糖尿病。 糖尿病及其慢性并发症，给社会造成了巨大的经济负担，因此，如何防 止糖尿病前期状态进展为糖尿病，已经成为一个热门的医学研究课题。 从 1997 年到 2006 年，已有 6 项临床研究，来评价生活方式或药物干 预，能否预防或推迟糖尿病的出现。所有临床试验的结果都显示，这些 干预措施，可使糖尿病的发生率下降25%-60%。其中，减轻体重和增 加体育运动，或服用噻唑烷二酮类药物，可使糖尿病发生率下降60%。 现在的问题是，是否应该向每一个空腹血糖受损（IFG）和糖耐量异常 （IGT）的患者都推荐生活方式和药物的干预治疗？如果不是，那么， 哪些患者需要进行药物治疗呢？ IFG 和 IGT 的定义 IFG 是指，空腹血糖在 100～126 mg/dL，而 IGT 是指口服 75g 葡萄糖 后 2 小时的血糖水平在 140～200 mg/dL。这两种糖代谢异常情况，可 单独出现，也可重叠出现。很显然，根据定义，这两个疾病状态包含了 两个不同的人群。IFG 和 IGT 的发生率不一样。美国的临床数据显示， 在成人中，前者约为 26%，后者约为 15%。这两个数据在将来都会有 所增加。 不同种族、 性别和年龄， 这两种糖代谢异常的发生率都有差异。 例如，女性 IGT 的发生率高于男性。 观察研究显示，在3～5 年后，约25%的糖代谢异常患者，进展为糖尿 病，50%患者保持在原来的血糖水平，还有25%的患者，血糖水平可 恢复到正常状态。那些胰岛素抵抗较重的患者，更容易进展为糖尿病。 更长时间的观察研究显示， 大多数 IFG 和 IGT 患者， 最后都进展为糖尿 病。一些长期的观察研究显示， IFG 和 IGT 患者发生心血管疾病的危险 比为 1.1～1.4。和IFG 相比，IGT 是一个更强的心血管疾病危险预测因 子。一些（但并不是所有）研究显示，在对血脂等已知的心血管疾病危 险因素进行校正后，IFG 和 IGT 仍是较弱的心血管疾病独立危险因素。 IFG 和 IGT 的病理生理机制 IFG 和 IGT 发生率的差异， 提示两者存在不同的病理生理机制。 单独 IFG 患者，服糖后2 小时的血糖正常，而单独IGT 患者，空腹血糖正常。尽 管这两种糖代谢异常都和胰岛素抵抗有关，但是，一般认为，空腹血糖 升高和肝脏胰岛素抵抗关系密切，而糖负荷后血糖水平升高，和肌肉胰 岛素抵抗关系更加密切。单独IFG 患者有第一时相（0~10min）和早期 时相（0~30min）胰岛素分泌功能受损，但晚期时相（ 60~120min）胰 岛素分泌功能正常。 而 IGT 患者，早期和晚期时相的胰岛素分泌功能都 受损。 单独 IFG， 是肝脏胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足共同作用的结果。 而单独 IGT，则提示存在肌肉和肝脏共同的胰岛素抵抗。 改变 IFG/IGT 的病程 我们是否可以改变 IFG/IGT 进展为糖尿病的自然病程呢？如前所述， 大 多数 IFG/IGT 患者，最终都进展为糖尿病。从病理生理的角度来看，进 展为 2 型糖尿病是胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌能力下降共同作用的结 果。但是，对胰岛素抵抗程度和胰岛细胞分泌能力的测定，远远比血糖 测定要复杂和昂贵。相比之下，测定和观察血糖水平的变化，是了解机 体糖代谢状态的一个更加简单和可行的方法。 了解了 IFG/IGT 的病理生理，我们希望通过改善胰岛素抵抗， 保护胰岛 细胞分泌功能，从而减慢患者进展为糖尿病的速度。已有多种治疗方案 用来干预 IFG/IGT 进展为糖尿病。这些临床试验，都是以血糖水平变化 作为主要的终点目标。 研究结果显示， 这些干预措施可改善胰岛素抵抗， 同时相对增加胰岛素的分泌。我们还需要进一步的研究，来明确不同的 干预措施， 对改善胰岛素敏感性和改善胰岛素分泌能力有何特异性的作 用。 预防糖尿病相关的微血管合并症及心脏代谢危险因素进展 虽然上述干预措施都能够延缓 IFG/IGT 进展为糖尿病，但是，这些措施 能否减少和延缓糖尿病相关大血管和微血管病变的发生呢？目前尚无 直接的数据来说明这个问题。而且，不同的干预方式，可能对心血管疾 病的预防具有完全不同的效果。例如，糖尿病预防研究（the Diabetes Prevention Program, DPP）的结果显示，强制性生活方式改变和二甲双 胍都能够有效延缓和减少糖尿病的发生，但是，和二甲双胍治疗组或安 慰剂对照组相比，强制性生活方式改变组的患者，高血压的发生率明显 降低。 另一个临床研究结果显示， 罗格列酮不仅可降低糖尿病的发生率， 还可降低患者的血压。 如果以颈动脉内中膜厚度作为干预措施对心血管疾病影响的指标，那 么，TRIPOD 研究（评价曲格列酮在降低糖尿病发生率中的作用）和 STOP-NIDDM（非胰岛素依赖型糖尿病预防研究）的结果都显示，和安 慰剂对照组相比， 曲格列酮和阿卡波糖都可以减缓颈动脉内中膜增厚的 速度。 STOP-NIDDM 是惟一一个证实干预措施能够降低心血管病变发生 率的临床研究：和安慰剂对照组相比， 阿卡波糖治疗组心血管疾病发生 率明显降低（P=0.03）。阿卡波糖治疗组出现15 例心血管事件，而安 慰剂对照组有 32 例心血管事件。相反，在 DREAM 研究中，罗格列酮 治疗组，心功能衰竭的发生率较对照组明显增加，两组分别为0.5%和 0.1%，P=0.01。罗格列酮治疗组出现 14 例心力衰竭，而安慰剂对照组 只有 2 例。这些结果提示，不同的干预措施，虽然都能够延缓和降低糖 尿病的发生，但是，对心血管系统可能带来不同的保护作用。其中，强 制性生活方式改变，不仅降低糖尿病的发生率，还可对心血管系统产生 直接的保护作用。 到目前为止，尽管尚无足够的证据说明延缓糖尿病的发生， 可降低相关 的心血管疾病发生率，但是，很多学者都希望通过这个途径，来降低糖 尿病相关的致病率和死亡率。 延缓糖尿病的发生， 至少可带来以下益处： 推迟糖尿病复杂的治疗程序；保存 β 细胞功能；可能降低糖尿病相关的 微血管和大血管并发症。 生活方式干预及药物治疗 糖尿病和肥胖之间的密切关系提示， 对于肥胖患者， 无论血糖水平如何， 都应进行生活方式的干预，帮助患者增加运动和减轻体重。在社区，对 在校学生的饮食配餐进行干预，鼓励他们参加更多的体育运动等， 都是 值得提倡的可行建议。多个临床研究结果显示，生活方式改变，不