神经外科诊疗指引版

神经外科诊疗指南神经外科诊疗指南 第一节第一节中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 急性闭合性颅脑损伤急性闭合性颅脑损伤 【【 病史采集病史采集 】】 1 ．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤 的因素。 2 ．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无 再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。 3 ．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。 4 ．五官有无出血，有无脑脊液漏。 5 ．伤后的治疗及处理。 6 ．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。 7 ．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者 以术前状态为准）。 【【 体格检查体格检查 】】 1 ．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内 脏、四肢及脊柱等合并伤。 2.头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨 凹陷性骨折等。 3.神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严 重，可只做简单检查，以后再补充。 【【 辅助检查辅助检查 】】 应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查， 勿因求全或不当而贻误治疗。 1.头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必 要时加摄切线位片及汤氏位片。 2.头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿 的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦 等含气结构有无骨折、积气和积血。 3.腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫 裂伤时，腰穿有重要意义。 4.颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊 断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔 脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。 【【 诊诊断断 】】 1 ．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） （1） 昏迷 0～30 分钟。 （2） 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。 （3） 神经系统和脑脊液检查无明显改变。 2 ．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受 压者） （1） 昏迷在 12 小时以内。 （2） 有轻度神经系统阳性体征。 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3 ．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） （1） 深昏迷，昏迷在 12 小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。 （2） 有明显神经系统阳性体征。 （3） 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 4 ．特重型（重型中更急更重者） （1） 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器 伤、休克等。 （2） 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停 止。 5 ．按格拉斯哥昏迷分级（ Glasgow Coma Scale, GCS)和伤后原发性昏 迷时间的长短，标示伤情的程度： （1） 轻型：13～15 分，伤后昏迷在３０分钟以内。 （2） 中型：9～12 分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。 （3） 重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24 小时内意识 恶化，再次昏迷６小时以上者。 （4） 特重型：３～５分，重型中更急更重者。 格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ）格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ） 自动 4切题 5遵嘱 6 闻声后 3不切题 4定位 5 睁眼 （E） 刺痛后 2应 答杂乱 3运 动逃避 4 (V)(M)屈曲 3 无 1单音节 2伸直 2 无 1无 1 【治疗原则【治疗原则】】 1 ．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以 动态了解病情演变过程，及时处理。 2 ．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾 虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。 3 ．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。 4 ．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切开，改善 脑乏氧，减轻脑水肿。 5 ．防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。 6 ．合理应用抗生素，防治二重感染。 7 ．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。 8 ．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。 9 ．开颅手术指征： （１） 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚 至出现脑疝者。 （２） 颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。 （３） 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。 （４） 颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应 行去骨瓣减压术或双侧减压术。 （５） 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者， 可行额极颞极切除。 【【 治疗结果治疗结果 】】 按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale, GOS)，可分五级： Ⅰ：死亡。 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。 Ⅲ：重残，需他人照顾。 Ⅳ：中残，生活能自理。 Ⅴ：良好，成人能工作、学习。 【【 疗效标准疗效标准 】】 1 ．治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理 及工作，相当于 GOSⅤ级。 2 ．好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫 等） ，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。 3 ．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。 【【 出院标准出院标准 】】 达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情 稳定者。 急性开放性颅脑损伤急性开放性颅脑损伤 【【 病史采集病史采集 】】 1 ．外伤情况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。 2 ．伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、 运动或／和感觉障碍以及大小便失禁等。 3 ．头面部创口情况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻 腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、 失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。 4 ．伤后治疗及效果。 5 ．有无颅内继发感染征象。 6 ．既往有无高血压、癫痫等病史。 【【 体格检查体格检查 】】 1 ．一般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹 部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。 2 ．创口情况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬 脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和 脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。 3 ．神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉， 反射变化和括约肌功能，根据GCS 评分标准评分。 【【 辅助检查辅助检查 】】 1 ．头颅 X 线摄片：明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折 深度，排除颅内异物。 2 ．头颅 CT 检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体 积，有无颅内积气。骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。 3 ．脑脊液放射性同位素 (SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊 断性价值。 4 ．脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊断意义。 【【