神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板 神经内科病历模板 神经内科病历 1．现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻 的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、 伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原 因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、 发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况， 间歇期有无其他症状。 （6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 （7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2．过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、 外伤、中毒、 寄生虫病、 心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3．个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况， 儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4． 家族史:要突出遗传史， 对各种遗传性疾病均应详细记录。 5．体格检查 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背 动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查 （1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智 力。 （2）颅神经检查。 （3）运动：步态、肌力（0～5 级）、肌营养状态、肌张力、 共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯 格（Romberg）征]、不自主运动。 （4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、 复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。 （5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨 骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反 射 （角膜反射、 腹壁反射、 提睾反射、 足蹠反射、 肛门反射） ， 病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim） 征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克 （Chaddock）征]。 （6）括约肌功能。 （7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分 泌、皮肤划痕反应等。 （8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁 辛斯基（Brudzinski）征。 神经系统检查 1．精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算 力好，理解判断好，自知力存在。 2．颅神经 （1）嗅神经 嗅觉正觉。 （2）视神经 神力 近视力 左 0．7 右 0．8 远视力（因卧床未查） 视野 指测无缺损。 眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动 脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。 瞬目反射 存在 （3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂， 眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径 2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 （4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触 觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无 偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。 （5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇 沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前 2/3 味觉正常。 （6）听神经 双侧 Rinne 试验均气导＞骨导，Weber 试验居 中，Schwabach 试验正常。 （7）舌咽神经、迷走神经声 音无嘶哑，饮水无呛咳，发 “阿”音时右侧软愕上提稍弱， 悬雍垂略左偏， 咽反射迟钝， 舌后 1/3 味觉存在。 （8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎 缩。 （9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎 缩及纤颤。 3．运动系统 肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。 不自主运动：无。 肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。 肌力：右上肢 0 级，右下肢 II—III 级，左侧肢体 V 级。 共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳， 右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无 法完成。 联带运动：无法完成。 步态：无法进行。 其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳 5s 后 松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际 肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续 10s。 4．感觉系统 浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正 常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。 深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减 弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。 复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半 身正常。 5．反射 深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、 踝腱反射升++，右侧+++。无髌、踝阵挛。 浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失； 左侧均存在。肛门反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯基征（ Babinski）恰多克征 （Chaddock ） ， 奥本汉姆征 （Oppenheim） ， 戈登征 （Gordon） ， 罗索里摩征（Rossolimo），右侧霍夫曼征（Hoffmann）。 6．脑膜刺激征 颈软，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征 （Brudzinski）。 7．植物神经系统 皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮 温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。