神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板 神经内科病历模板 神经内科病历 1．现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻 的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2）头痛可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、 伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原 因，对各种治疗的结果。 （4）麻木性质、分布、传播、发展过程。 （5）抽搐初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、 发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况， 间歇期有无其他症状。 （6）瘫痪起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 （7）视力障碍有无复视、视力减退等。 2．过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、 外伤、中毒、 寄生虫病、 心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3．个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况， 儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4． 家族史要突出遗传史， 对各种遗传性疾病均应详细记录。 5．体格检查 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背 动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查 （1）一般情况意识、定向力、记忆力、失语、构音、智 力。 （2）颅神经检查。 （3）运动步态、肌力（0～5 级）、肌营养状态、肌张力、 共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯 格（Romberg）征]、不自主运动。 （4）感觉浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、 复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。 （5）反射深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨 骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反 射 （角膜反射、 腹壁反射、 提睾反射、 足蹠反射、 肛门反射） ， 病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim） 征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克 （Chaddock）征]。 （6）括约肌功能。 （7）植物神经检查皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分 泌、皮肤划痕反应等。 （8）脑膜刺激征颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁 辛斯基（Brudzinski）征。 神经系统检查 1．精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算 力好，理解判断好，自知力存在。 2．颅神经 （1）嗅神经 嗅觉正觉。 （2）视神经 神力 近视力 左 0．7 右 0．8 远视力（因卧床未查） 视野 指测无缺损。 眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动 脉静脉13，反光增强，有静脉交叉压迹。 瞬目反射 存在 （3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂， 眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径 2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 （4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触 觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无 偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。 （5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇 沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前 2/3 味觉正常。 （6）听神经 双侧 Rinne 试验均气导＞骨导，Weber 试验居 中，Schwabach 试验正常。 （7）舌咽神经、迷走神经声 音无嘶哑，饮水无呛咳，发 “阿”音时右侧软愕上提稍弱， 悬雍垂略左偏， 咽反射迟钝， 舌后 1/3 味觉存在。 （8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎 缩。 （9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎 缩及纤颤。 3．运动系统 肌体积躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。 不自主运动无。 肌张力右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。 肌力右上肢 0 级，右下肢 IIIII 级，左侧肢体 V 级。 共济运动左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳， 右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无 法完成。 联带运动无法完成。 步态无法进行。 其他睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳 5s 后 松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际 肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续 10s。 4．感觉系统 浅感觉右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正 常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。 深感觉右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减 弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。 复合感觉右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半 身正常。 5．反射 深反射左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、 踝腱反射升，右侧。无髌、踝阵挛。 浅反射右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，历反射消失； 左侧均存在。肛门反射存在。 病理反射双侧巴彬斯基征（ Babinski）恰多克征 （Chaddock ） ， 奥本汉姆征 （Oppenheim） ， 戈登征 （Gordon） ， 罗索里摩征（Rossolimo），右侧霍夫曼征（Hoffmann）。 6．脑膜刺激征 颈软，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征 （Brudzinski）。 7．植物神经系统 皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮 温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征。