最新腹痛待查入院病历16开

精品文档 姓名：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄} 婚姻：{婚姻状况} 出生地：{籍贯} 民族：{民族} 职业：{职业} 工作单位：{工作单位} 住址：{住址} 供 史 者：{供史者} 入院日期：{入院日期} 记录日期：{记录日期} 病病史史 主主诉诉: :反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间） 现病史现病史: :患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷 射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散 痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓 解}。（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。病来患者{有无发热}（最高体 温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有 无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。 既往史既往史: :{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否 有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史} 过敏史,{预防接种史}。 个人史个人史: :生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊 化学品及放射线接触史。{是否吸烟},{是否饮酒} 月经及婚育史月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经 期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有 无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结 婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。 精品文档 精品文档 家族史家族史: :{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。家族中{有无}{家族病史}及类似病 史。 体体 格格 检检 查查 T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg 一般情况：一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言 语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。 皮肤粘膜：皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜{皮肤粘膜色泽}，{有无皮疹}皮肤表面见{皮疹颜色情况}{皮 疹类型情况}。{有无皮下出血}。毛发状况：{毛发分布情况}，皮肤{湿度}，弹性{弹性}， {有无水肿},{水肿描述}，{有无肝掌}，{有无蜘蛛痣}，位于{蜘蛛痣位置}。 淋巴结：淋巴结：{全身浅表淋巴结是否触及}{淋巴结位置}可触及{数值}个淋巴结，{数值}cm-{数 值}cm大小。 头部：头部： 头颅： {头颅畸形}， 头皮{头皮}， 眼眼:眼脸{眼睑}， {眼球描述}{左右眼}{眼球异常}， 结膜{结膜}， {角膜描述}{左右}{角膜异常}， {巩膜情况}， 双侧瞳孔{瞳孔},直径{数值}mm， 左侧直径{数值}mm，右侧直径{数值}mm,对光反射及调节反射均{反射情况}，耳：{耳廓有 无畸形}{左右耳廓}{耳廓畸形}，{有无乳突压痛}{左右乳突}乳突压痛，外耳道{是否通 畅}，{有无}分泌物，鼻： {鼻外观}，{鼻中隔}，{嗅觉}，{副鼻窦有无压痛}{左右副鼻窦} 副鼻窦区{触及与否}{描述程度}压痛，{鼻塞}，{鼻分泌物}，{有无}鼻翼煽动。口腔：口 唇{唇状态}，{口腔黏膜}{口腔黏膜位置}{口腔黏膜病变}，腮腺导管开口{腮腺导管口}， 伸舌{伸舌情况}，齿龈{齿龈}，{齿列}，{扁桃体异常}{左侧右侧扁桃体}{扁桃体肥大}， {扁桃体表面}，{悬雍垂情况}，{咽有无异常}{咽部位置}{咽部异常}，{声音状态}。 精品文档 精品文档 颈部：颈部：颈{颈部情况}，{有无}抵抗感，气管{气管}，颈静脉{颈静脉}，肝颈静脉回流征{肝 颈静脉回流征}，颈动脉{颈动脉情况}，{甲状腺是否异常}，{甲状腺异常硬度}，{甲状腺 压痛}，{甲状腺震颤}，{甲状腺杂音}。 胸部：胸部：{胸廓情况}，{呼吸节律情况},肋间隙{肋间隙情况},胸壁{胸壁情况}，{胸骨叩痛 情况}。{双乳是否对称}，{未可触及包块}，于{何侧-乳腺}乳{方位-胸部}可及一{数 值}x{数值}cm大小肿物，{质地-胸部}，{边界-胸部}，{活动度-胸部}，{有无压痛}。 肺：肺：视诊：视诊：呈{呼吸类型}，呼吸运动{呼吸运动情况}，{肋间隙是否异常}{肋间隙位置}{肋 间隙情况}。触诊：触诊：语颤{语颤情况}，{胸膜摩擦感}{肺触诊位置}可触及胸膜摩擦感，{有 未}触及皮下捻发感。叩诊：叩诊：{双肺叩诊音}{左右}{胸前径线}{肋间隙位置}{叩诊情况}。 听诊听诊: :{双肺呼吸音}{肺听诊的位置}可闻及{呼吸音}，{是否闻及干湿啰音} {肺听诊的位 置}可闻及{罗音}， {有未}闻及胸膜摩擦音， {语音传导}{肺听诊位置}语音传导{描述强度. 语音传导}。 心：视诊：心：视诊：心前区{有无}隆起，{心尖搏动},心尖搏动位于{肋间隙位置}左锁骨中线{内 外}{数值}cm,心前区{有无}异常搏动。触诊：触诊：{心尖搏动情况},{是否触及}震颤，{有无} 心包摩擦感。叩诊：叩诊：心界{心界情况}。听诊：听诊：心率：{数值}次/分,{律齐是否},{心音情 况},{P2A2情况}，{瓣膜区}{是否可闻及心脏病理性杂音}{心脏杂音程度}{杂音时期}{杂音 的性质}杂音，{传导方向}传导,{是否闻及额外心音}{额外心音},{是否可闻及}心包摩擦 音。 大动脉及血管大动脉及血管：{周围血管征.检查}。 腹部腹部：视诊视诊：{腹部外形}，{有无}胃肠型及蠕动波。{腹部体表位置}{是否可见}{腹部诊 视}，脐{脐部情况}，腹（胸式）式呼吸{呼吸情况}。触诊：触诊：{腹部情况}，{有无}液波震 荡， {有无}震水声， {腹部肿块描述}， 位于{腹部体表位置}， {肿物形态}， 大小约{数值}cm ×{数值}cm，{硬度程度}，{包块有无压痛}，{与周围组织粘连},{肿物活动度}，{有否搏 动}。{有无腹部压痛}{腹部体表位置1}及{有无反跳痛}，{有无肌紧张}。{肝脏是否可触 精品文档 精品文档 及}，位于右锁中线肋下{数值}cm，剑突下{数值}cm，{硬度程度}，表面{光滑粗糙}，边 缘{趋势描述-厚薄}，{有无压痛}。胆囊肋下{胆囊状态}，大小约{数值}×{数值}cm，{有 无}压痛，Murphy征{阴性阳性}。{脾脏肋下是否可触及}，约{数值}cm，{硬度程度}，表 面{光滑粗糙}，{有无压痛1}。肾{可否触及}，{硬度程度}，{光滑粗糙1}。叩诊：叩诊：肝浊音 界{肝浊音界情况},肝上界位于右锁骨中线第{数值}肋间，移动性浊音{移动性浊音性状}， {肾区叩痛}。 听诊：听诊： 肠鸣音{肠鸣音}， {有无气过水声}， {有无腹部血管杂音}{腹部部位}{腹 部杂音}。 肛门、直肠和外生殖器肛门、直肠和外生殖器：{是否检查}。 脊柱四肢脊柱四肢: :脊柱{脊柱情况}，{脊柱活动度}，{有无}{脊柱位置}压痛及叩击痛。四肢{脊