神经系统定位、定性诊断及神经系统

神经系统定位、定性诊断及神经系统 检查 讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查 讲座内容摘要： 神经系统定性、定位诊断 神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。定位 诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害 的部位。定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不 同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅 助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。 一、定位诊断： 1、首先应确定病变损害水平 辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周 围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神 经系统并发症等。如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌张 力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。 一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中 动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶 下回病变引起。 小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。 外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎 椎间盘突出等。 神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发 症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明 试验阳性。 1 1 / 9 9 2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。 3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。 4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时 还可指示病变的性质。 5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的 病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶 的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病 史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。 二、定性诊断：从病因学上分类 1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障 碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。 2、感染性疾病：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 3、脱髓鞘性疾病：如脊髓型多发性硬化的症状呈反复加重。 4、神经变性疾病：如帕金森氏病变的表现未静止性震颤、运动迟缓、肌强 直、姿势异常等。 5、外伤：外伤史及外伤术后出现神经系统症状，可通过辅助检查以协助诊 断。 6、肿瘤：脑肿瘤可见头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。 7、遗传性疾病：如肌病。 8、营养及环境相关疾病 9、中毒及环境相关疾病 10、产伤与发育异常：许多先天性发育异常疾病是导致脑瘫、精神发育迟 滞的重要原因。神经系统定位、定性诊断及神经系统检查 2 2 / 9 9 11、系统性疾病伴神经系统损害：如甲亢或甲减等。 神经系统检查 神经系统检查是临床最基本最重要的临床诊断方法，既可极大的简化神经 系统疾病的诊断步骤，也是获取正确诊断的基础。神经系统检查包括脑神经、 运动系统、反射、感觉系统和自主神经系统等。 一、一般状态：包括意识、精神状态、脑膜刺激征及额叶释放症等，以及 头部、颈部、躯干、四肢检查。 1、意识状态：根据意识障碍的程度临床表现为嗜睡、昏睡、昏迷。伴意识 障碍内容改变的补严重的意识下降，可导致急性意识模糊状态或谵妄。特殊类 型的意识障碍即醒状昏迷或睁眼昏迷，主要包括去皮质综合征及无动性缄默 症。其检查是昏迷患者病因学诊断的关键，须详细检查瞳孔大小及对光反射、 头眼反射、眼前庭反射及对疼痛刺激的运动反应等。 2、精神状态的检查：主要检查患者的一般行为、情感、思维、知觉、定向 力、记忆力、计算力及判断力等，需审视患者的主诉，如抑郁患者可主诉记忆 力下降或无力，但事实上可既无健忘症也无肌力下降，诈病者会伪装瘫痪。 3、脑膜刺激征的检查：其症状体征如头痛、呕吐、强直、Kernig 征和 Brudzinski 征等，见于脑膜病变（如脑膜炎、脑膜脑炎）和其他颅内病变（如蛛 网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高）等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。 4、额叶释放症主要包括眼轮匝肌反射、眉间反射、口轮匝肌反射、吮吸反 射、头后仰反射、下颌反射、强握反射等。 二、脑神经检查 1、嗅神经（Ⅰ） 检查方法：可用松节油、杏仁等挥发性物质或香皂、牙膏等置于患者鼻 孔，令其说出是何气味或作出比较。 临床意义：一侧或两侧嗅觉丧失多由于鼻腔局部病变所致；颞叶嗅中枢病 变不引起嗅觉丧失，可引起幻嗅发作；嗅觉过敏多见于癔症。 3 3 / 9 9 2、视神经（Ⅱ） 检查方法：主要检查视力、色觉、视野、对光反射和眼底等。 3、动眼神经、滑车神经及外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：共同支配眼球运动， 可同时检查。 检查方法：注意观察眼裂是否对称及上睑下垂等；检查眼球位置及眼球运 动，观察有无眼球震颤；观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，检查瞳孔 对光反射、调节反射等瞳孔反射。 4、三叉神经（Ⅴ）：混合性神经，由感觉神经纤维组成，支配面部的感 觉，运动纤维支配咀嚼肌和鼓膜张肌。 检查方法：包括面部感觉，分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和 触觉；观察有否颞肌、咬肌萎缩，感知肌力、肌张力；检查角膜反射、结膜反 射。 5、面神经（Ⅶ）：混合性神经，以支配面部表情肌运动为主，尚有部分味 觉纤维支配舌前的味觉。 检查方法：观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，让患者做蹙眉、皱 眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称；嘱患者伸舌 或用海绵纱布把舌拽出，以棉签蘸少许食糖、食盐、醋等测试味觉。神经系统 定位、定性诊断及神经系统检查 6、前庭窝神经（Ⅷ）： 前庭神经：检查患者有无耳鸣、耳聋，听力状况。常用耳语、表声或音叉 进行检查，声音由远及近，注意两侧对别比较。常有检查为：Rinne 试验、 Weber 试验、Schwabach 试验。 前庭神经：功能涉及躯体平衡、眼球动作、肌张力、体位、脊髓反射及自 主神经系统等，受损时出现眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。检查方法： 自发性症状检查，如有无眩晕和呕吐、眼球震颤、平衡障碍、步态不稳等自发 性症状、体征；诱发试验，包括冷热水试验、转椅试验等。 4 4 / 9 9 7、舌咽神经、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）： 检查方法：检查发音有否嘶哑、带鼻音或完全失音，观察悬雍垂是否居 中，双侧腭弓是否对称，检查两侧软腭及咽后壁感觉及舌后的味觉、咽反射、 软腭反射、眼心反射等。 8、副神经（Ⅺ） 检查方法：让患者做转颈及耸肩动作，检查胸锁乳突肌和斜方肌。副神经 损害时向对侧转颈及病侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜 肩和斜颈。 9、舌下神经（Ⅻ） 检查方法：观察舌在口腔内的位置及形态，观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩 和肌束颤动。 三、运动系统检查 检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态 等。 1、肌肉形态及营养 观察和比较双侧对称部位即若的外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其 分布范围。 2、肌张力 嘱咐患者放松，触摸感受肌肉的硬度或紧张程度，检查有肌张力减低和肌 张力增高，肌张力增高又分为折刀样肌张力增高和铅管样肌张力增高，如铅管 样肌张力增高伴震颤