医务部对神经内科医疗质量检查反馈精编
一、本次检查主要内容: 1、科室质量与安全管理小组的管理与持续改进记录本; 2、在架病历质量抽查; 3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓抽查。 二、主要存在的问题: 1、科室质质控小组工作记录缺乏日常检查、学习,考核原始材料支撑; 2、入院评估部分欠缺上级医师、科主任签名; 3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓率低。 三、改进目标和措施: 1、科室质质控小组分工明确到人,培训记录考核少; 2、科室各方面工作定期分析、总结,并持续改进; 3、对照《病历书写规范》再强化学习,如医疗分级管理,会诊制度等相 关要求; 4、相关制度、尤其核心制度培训,学习,并加强考核。 四、效果评价(主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈) 文档整理较上次有改进,继续梳理,持续改进,并加强相关培训,学习及 痕迹管理。 五、参加检查人员(签字): 一、本次检查主要内容: 1、病情评估制度的执行情况; 2、临床诊疗进、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等培训,规范临床诊 疗行为; 3、根据病情,选择适宜的临床检查(如有创检查签字、重要检查记录、 分析)的执行情况; 4、科室住院诊疗活动是否分级、分组管理;有各级各类人员的岗位职责 及技能要求; 5、是否每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价 与核准; 6、院内会诊、医师外出会诊制度,以及对疑难、危重、恶性肿瘤患者, 实施多学科综合诊疗执行情况。 二、主要存在的问题: 1、部分病历无入院病情评估; 2、有临床诊疗指南、疾病操作规范,欠缺药物临床应用指南; 3、重要检查结果有体现,病程记录中有体现。上级医师签字不及时; 4、科室临床诊疗活动实际已分级、分组管理。 三、改进目标和措施: 1、完善病情评估制度,加强培训、完善培训记录并执行。 2、完善药物临床应用指南。 3、完善科室诊疗活动分级、分组管理的相关文字资料及各级各类人员的 技术要求。 4、病历上级医师病历签字及时签字,体现诊疗计划由高级职称医师负责。 四、效果评价(主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈) 较上一次检查有发送,继续完善文档整理及相关培训。 五、参加检查人员(签字): 一、本次检查主要内容: 1、制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范制度的培训及执行情况; 2、出院小结、对患者的出院指导是否规范并主动告知,以及随访制度的 执行情况; 3、科室质量与安全管理小组职责履职情况,质量与安全监测指标并定期 分析情况; 4、科室对住院病历质量管理,病历书写培训、考核; 5、对降低出院患者平均住院日相关措施的执行情况,对住院期间超过30 天的患者管理是否规范。 二、主要存在的问题: 1、未及时更新医院临床诊疗工作指南/规范操作; 2、出院小结、出院医嘱指导简单; 3、随访登记患者例数较少;未体现随访多种样; 4、无科室质量与安全管理的培训; 5、科室平均住院日为13.6天,超医院规定的12天。 三、改进目标和措施: 1、制定更新医院临床诊疗工作指南/规范制度,并培训; 2、规范出院小结、对患者的出院指导的书写(出院指导包括服药、营养、 康复指导,生活中的注意事项)。规范随访登记本的登记,体现首次随访由副主 任医师负责,体现随访多样性; 3、完善科室质量与安全管理的培训并记录、考核。过关质量与安全监测 指标填写,并分析、总结; 4、完善缩短平均住院日的措施,并培训、执行。 四、效果评价(主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈) 较上一次检查有改进,继续完善文档整理及相关培训。 五、参加检查人员(签字): 一、本次检查主要内容: 1、开展的医疗技术服务是否符合医院执业诊疗科目范围要求; 2、新技术、新业务的实施是否经医学伦理委员会审核; 3、医疗技术分级分类管理执行情况; 4、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的实施情况; 5、新技术准入与风险管理制度执行情况; 6、临床科研项目中使用医疗技术管理制度的执行情况; 7、高风险技术操作授权制度的执行及动态管理情况。 二、主要存在的问题: 1、缺医疗技术管理制度。缺科室一类及高风险类、二类、三类医疗技术 目录。 2、缺医疗技术风险处置与损害处置预案。缺中止医疗技术的相关规定, 缺医疗技术风险预警机制。 3、缺手术及高风险诊疗技术授权管理制度红头文件。缺手术及高风险诊 疗技术目录。 三、改进目标和措施: 1、补充技术管理制度。补充科室一类及高风险类、二类、三类医疗技术 目录。 2、补充医疗技术风险处置与损害处置预案。补充中止医疗技术的相关规 定。 3、补充新技术、新项目准入管理制度。补充保障患者安全措施和风险处 置预案。 4、建立资格许可授权项目的考评及复评标准。资格许可授权申请书后应 附通过考评认定的材料。建立复评和取消、降低操作授权的相关规定。 四、效果评价(主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈) 本次检查效果较前有好转。 五、参加检查人员(签字): 一、本次检查主要内容: 1、4.2.1.1医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度落实情况,有 相应考核体系和管理流程。 2、4.2.2.2科室有无核心制度培训,培训效果评价。科室对制度的执行情 况有督导检查与整改措施。 3、4.2.23临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训及执行情况。有督导 检查与整改措施。 4、4.2.3.1科室“三基”培训及考核制度落实情况。 5、4.2.4.2患者安全目标落实情况,有无相关培训、考核;员工对患者安 全目标知晓率90% o 6、4.2.43有医疗风险管理方案,有针对主要风险制定相应的制度、流程 等。有防范医疗风险教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。 7、4.2.5.2科定以质量管理小组人员接受质量管理培训。 8、4.2.6.1根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划,有全员质 量与安全教育与培训。 二、主要存在的问题: 1、“三基”培训内容单一,部分考核成绩无分析; 2、防范医疗风险教育与培训无患者安全典型案例的分析; 3、无科室质量管理小组人员接受质量管理培训痕迹记录; 4、质量与安全教育应列出具体培训内容,部分培训后无相应考核。 三、改进目标和措施: 1、进一步完善每月医疗质控指标汇总。建议质控小组活动内容多样化; 2、对规范、指南的执行情况进行督导检查与整改; 3、完善患者安全典型案例的分析培训; 4、对科室质量管理小组人员进行质量管理培训。 四、效果评价(主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈) 文档整理、知晓率较上次检查有所改进,本次检查仍有需完善处。 五、参加检查人员(签字): 组长 组员 —陈春琳 一组:赵琼华 胡亚芳 ——侯立军 组长 组员 厂肖玮 二组:王俊华 —张艳林