医务部对神经内科医疗质量检查反馈精编

一、本次检查主要内容 1、科室质量与安全管理小组的管理与持续改进记录本； 2、在架病历质量抽查； 3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓抽查。 二、主要存在的问题 1、科室质质控小组工作记录缺乏日常检查、学习，考核原始材料支撑； 2、入院评估部分欠缺上级医师、科主任签名； 3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓率低。 三、改进目标和措施 1、科室质质控小组分工明确到人，培训记录考核少； 2、科室各方面工作定期分析、总结，并持续改进； 3、对照病历书写规范再强化学习，如医疗分级管理，会诊制度等相 关要求； 4、相关制度、尤其核心制度培训，学习，并加强考核。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 文档整理较上次有改进，继续梳理，持续改进，并加强相关培训，学习及 痕迹管理。 五、参加检查人员（签字） 一、本次检查主要内容 1、病情评估制度的执行情况； 2、临床诊疗进、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等培训，规范临床诊 疗行为； 3、根据病情，选择适宜的临床检查（如有创检查签字、重要检查记录、 分析）的执行情况； 4、科室住院诊疗活动是否分级、分组管理；有各级各类人员的岗位职责 及技能要求； 5、是否每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价 与核准； 6、院内会诊、医师外出会诊制度，以及对疑难、危重、恶性肿瘤患者， 实施多学科综合诊疗执行情况。 二、主要存在的问题 1、部分病历无入院病情评估； 2、有临床诊疗指南、疾病操作规范，欠缺药物临床应用指南； 3、重要检查结果有体现，病程记录中有体现。上级医师签字不及时； 4、科室临床诊疗活动实际已分级、分组管理。 三、改进目标和措施 1、完善病情评估制度，加强培训、完善培训记录并执行。 2、完善药物临床应用指南。 3、完善科室诊疗活动分级、分组管理的相关文字资料及各级各类人员的 技术要求。 4、病历上级医师病历签字及时签字，体现诊疗计划由高级职称医师负责。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 较上一次检查有发送，继续完善文档整理及相关培训。 五、参加检查人员（签字） 一、本次检查主要内容 1、制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范制度的培训及执行情况； 2、出院小结、对患者的出院指导是否规范并主动告知，以及随访制度的 执行情况； 3、科室质量与安全管理小组职责履职情况，质量与安全监测指标并定期 分析情况； 4、科室对住院病历质量管理，病历书写培训、考核； 5、对降低出院患者平均住院日相关措施的执行情况，对住院期间超过30 天的患者管理是否规范。 二、主要存在的问题 1、未及时更新医院临床诊疗工作指南/规范操作； 2、出院小结、出院医嘱指导简单； 3、随访登记患者例数较少；未体现随访多种样； 4、无科室质量与安全管理的培训； 5、科室平均住院日为13.6天，超医院规定的12天。 三、改进目标和措施 1、制定更新医院临床诊疗工作指南/规范制度，并培训； 2、规范出院小结、对患者的出院指导的书写（出院指导包括服药、营养、 康复指导，生活中的注意事项）。规范随访登记本的登记，体现首次随访由副主 任医师负责，体现随访多样性； 3、完善科室质量与安全管理的培训并记录、考核。过关质量与安全监测 指标填写，并分析、总结； 4、完善缩短平均住院日的措施，并培训、执行。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 较上一次检查有改进，继续完善文档整理及相关培训。 五、参加检查人员（签字） 一、本次检查主要内容 1、开展的医疗技术服务是否符合医院执业诊疗科目范围要求； 2、新技术、新业务的实施是否经医学伦理委员会审核； 3、医疗技术分级分类管理执行情况； 4、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的实施情况； 5、新技术准入与风险管理制度执行情况； 6、临床科研项目中使用医疗技术管理制度的执行情况； 7、高风险技术操作授权制度的执行及动态管理情况。 二、主要存在的问题 1、缺医疗技术管理制度。缺科室一类及高风险类、二类、三类医疗技术 目录。 2、缺医疗技术风险处置与损害处置预案。缺中止医疗技术的相关规定， 缺医疗技术风险预警机制。 3、缺手术及高风险诊疗技术授权管理制度红头文件。缺手术及高风险诊 疗技术目录。 三、改进目标和措施 1、补充技术管理制度。补充科室一类及高风险类、二类、三类医疗技术 目录。 2、补充医疗技术风险处置与损害处置预案。补充中止医疗技术的相关规 定。 3、补充新技术、新项目准入管理制度。补充保障患者安全措施和风险处 置预案。 4、建立资格许可授权项目的考评及复评标准。资格许可授权申请书后应 附通过考评认定的材料。建立复评和取消、降低操作授权的相关规定。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 本次检查效果较前有好转。 五、参加检查人员（签字） 一、本次检查主要内容 1、4.2.1.1医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度落实情况，有 相应考核体系和管理流程。 2、4.2.2.2科室有无核心制度培训，培训效果评价。科室对制度的执行情 况有督导检查与整改措施。 3、4.2.23临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训及执行情况。有督导 检查与整改措施。 4、4.2.3.1科室“三基”培训及考核制度落实情况。 5、4.2.4.2患者安全目标落实情况，有无相关培训、考核；员工对患者安 全目标知晓率90 o 6、4.2.43有医疗风险管理方案，有针对主要风险制定相应的制度、流程 等。有防范医疗风险教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 7、4.2.5.2科定以质量管理小组人员接受质量管理培训。 8、4.2.6.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有全员质 量与安全教育与培训。 二、主要存在的问题 1、“三基”培训内容单一，部分考核成绩无分析； 2、防范医疗风险教育与培训无患者安全典型案例的分析； 3、无科室质量管理小组人员接受质量管理培训痕迹记录； 4、质量与安全教育应列出具体培训内容，部分培训后无相应考核。 三、改进目标和措施 1、进一步完善每月医疗质控指标汇总。建议质控小组活动内容多样化； 2、对规范、指南的执行情况进行督导检查与整改； 3、完善患者安全典型案例的分析培训； 4、对科室质量管理小组人员进行质量管理培训。 四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈） 文档整理、知晓率较上次检查有所改进，本次检查仍有需完善处。 五、参加检查人员（签字） 组长 组员 陈春琳 一组赵琼华 胡亚芳 侯立军 组长 组员 厂肖玮 二组王俊华 张艳林