医疗质量与安全管理小组工作计划
儿科医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵 质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划: 一、强化思想认识,持续发展: 科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。每月召开质量 管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗 安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作, 以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成 1、病床使用率N92% 2、平均住院日W14天 3、入院三日确诊率N90% 4、入出院诊断符合率N90% 5、住院危重病人抢救成功率N85% 6、三基考核合格率= 100% (80/100分) 7、门诊病历书写合格率N90% (90/100分分以上) 8、甲级病案率N90%,无丙级病历 9、医疗设备,仪器完好率N90% 10、急救仪器,药物完好率= 100% 11、抗菌素使用范围<60%, DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准, 每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖 金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医 疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,, 重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后 作好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话,危重 时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话; 严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在 问题分析,整改,持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。 科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病 历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同 样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到 良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、 丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报 的则扣科室当月一定的考核总分,与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促, 避免和减少病历缺陷发生率,达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度,突出重点 每月检查重点安排如下: 1月份:“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医师及时处理并记 录, 2月份:对住院>30天的患者,做大查房重点,核查有无评价记录。对缩短 平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。 3月份:检查第一季度的各种病历讨论(疑难、死亡、出院病例讨论记录)。 4月份:抽查危重病人的上级查房记录,值班医师查房记录,病危通知书, 抢救记录等。 5月份:①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话,患方签字的及时性、 特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。 ②第二季度病例讨论(疑难、死亡、出院病例讨论记录)。 6月份:合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 7月份:病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化 验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗 计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完 整性。 8月份:①归档病历的评分;②讨论病历的书写。 9月份:第三季度病历讨论 10月份:首诊负责制度落实情况 11月份:交接班制度情况 12月份:一年来医疗质量与管理总结,巩固成绩,改正缺点,持续改进 五、定期召开质管小组会议,及时反馈,总结。每次检查后及时反馈科主任, 病历检查及时反馈书写医师,每月检查的存在问题以季度书面总结报院长,并在 每季召开质量管理委员会会议反馈,在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨 论,提出整改方案,以持续改进。 全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案(试行) 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学 化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案,望各科室认真执行。 一、实施依据: 1、卫生部《医院管理评价指南(2008镰)》 2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》 3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。 1. 健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理 第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全 管理体系和质控网络,强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监 管力度,扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,科室 设质控员。 2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、 评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查 须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门 交叉协调管理机制。 3. 健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输 血管理、和护理管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实 效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围, 提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效 果。 四、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全 员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位 专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、 技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重 大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病 理科、医院感染控制十项工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感