医疗质量与安全管理小组工作计划

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵 质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划 一、强化思想认识，持续发展 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量 管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗 安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作， 以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率N92 2、平均住院日W14天 3、入院三日确诊率N90 4、入出院诊断符合率N90 5、住院危重病人抢救成功率N85 6、三基考核合格率 100 （80/100分） 7、门诊病历书写合格率N90 （90/100分分以上） 8、甲级病案率N90,无丙级病历 9、医疗设备，仪器完好率N90 10、急救仪器，药物完好率 100 11、抗菌素使用范围＜60, DDD＜40,药敏＞80,抗菌素限制使用率＜50 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准， 每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖 金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医 疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，， 重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后 作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重 时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话； 严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在 问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。 科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病 历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同 样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到 良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、 丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报 的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促， 避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点 每月检查重点安排如下 1月份“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记 录， 2月份对住院＞30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短 平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 3月份检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。 4月份抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书， 抢救记录等。 5月份①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、 特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。 ②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。 6月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 7月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化 验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗 计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完 整性。 8月份①归档病历的评分；②讨论病历的书写。 9月份第三季度病历讨论 10月份首诊负责制度落实情况 11月份交接班制度情况 12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进 五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任， 病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在 每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨 论，提出整改方案，以持续改进。 全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行） 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学 化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施依据 1、卫生部医院管理评价指南（2008镰） 2、卫生厅综合医院评价标准及实施细则 3、卫生部2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1. 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理 第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全 管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监 管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室 设质控员。 2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、 评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查 须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门 交叉协调管理机制。 3. 健全医疗质量管理组织医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输 血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实 效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围， 提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效 果。 四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全 员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位 专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、 技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重 大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病 理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感