宫颈癌检查个案登记表
宫颈癌检查个案登记表 二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表 (一)报表内容 表2 农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表 编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□□□ 姓名: 年龄: 联系电话: 文化程度:1.小学与以下 2.初中 3.中学或中专 4.大专与以上 民族:1.汉 2.其他 身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址: 省 县(区) 乡(街道) 村(社区) 号 上年年份: 年 上报季度:第 年度 (一)病史状况 症状 性交出血 无 有 白带异样 无 有 月经状况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是,绝经年龄 目前运用避孕方法 1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药( 年) 4.宫内节育器( 年) 5.其他避孕方法 孕产史 孕 次 分娩 次 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 既往史 宫颈细胞学结果异样 持续( )月 结果: HPV检查阳性 无 有 如有,请注明: CIN 无 有 如有,请注明: 宫颈癌 无 有 如有,请注明: 生殖道感染 无 有 如有,请注明: 其他肿瘤 无 有 如有,请注明: 家族肿瘤史 1.无 2.有 如有,请注明:疾病名称 患病家属与自己的关系: 1、一级亲属 (父母、子女、新兄弟姐妹(同父母)) 2、二级亲属 (姑、姨、祖母、外祖母) 3、三级亲属 (表姐妹、堂姐妹) 4、其他,请注明 (二)妇科检查 外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: 阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: 分泌物 1.正常 2. 异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样7.其他: 子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他: 子宫 1.正常 2.大小(正常、如孕 周) 3.肿物(大小、性状、位置) 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件(盆腔) 1.正常 2.压痛(左、右)3.肿物(左右)(大小、性状、位置): 5.其他 分泌物检查 1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度) 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断 1. 未见异样 2.异样 ①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病 ⑤子宫肌瘤 ⑥宫颈炎 ⑦其他,请注明 检查机构: 检查人员: 检查日期: 年 月 日 (三)HPV检查 HPV检查 1.阴性 2.阳性 ⑴HPV亚型,请勾选(16,18,31,33,35,45,52,58,其他请注明 ⑵未分型 需做宫颈细胞学检查 1.是 2.否 检查机构: 检查人员: 检查日期: 年 月 日 (四)宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 TBS分类诊断标准 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US) 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H) 4.低度鳞状上皮内病变(LSIL) 5.高度鳞状上皮内病变(HSIL) 6.鳞状细胞癌(SCC) 7.不典型腺上皮细胞(AGC) 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查机构: 检查人员: 报告日期: 年 月 日 (五)醋酸染色或复方碘染色后肉眼视察法检查(VIA/VILI) 醋酸染色后肉眼视察(VIA) 4 1 3 2 1. 未见异样(无颜色改变) 2.异样或可疑癌(有白色反应) 在下图中用字母记录视察到的每一象限的最严峻的异样病变 N=正常 A=异样 C=癌症 碘染色后肉眼视察(VILI) 4 1 3 2 1. 未见异样(染成深褐色) 2.异样或可疑癌(未被碘染色) 在下图中用字母记录视察到的每一象限的最严峻的异样病变 N=正常 A=异样C=癌症 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查机构: 检查人员: 检查日期: 年 月 日 (六)阴道镜检查 接受阴道镜检查 1.是(跳至“阴道镜检查评价”) 2.否 未接受检查的缘由 1.拒绝检查; 2.失访; 3.其他缘由 阴道镜检查评价 1.满足 2.不满足 初步诊断 1.未见异样 2.异样①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 ④其他,请注明 需做组