医院感染管理质量评估细则
医院感染管理质量评估细则 评估医院名称: 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 医院感染管理 组织 L二三级医院应 设独立的医院感 染管理科,配备相 应的专职院感管 理人员。 2一级医院应有 专职或兼职院感 管理人员 3 L查文件资料。 2有院感工作年度 工作计划与总结。 a院感管理人员职 责明确。 L二三级医院未成立医院感染管 理科扣3分;成立医院感染管理 科但不直属院领导而是从属于医 务科、防保科、护理部等,扣1 分;由医务科、防保科、护理部 等其他职能科室的正或副科长 主任)兼职,扣1分,人员配备不 合理,不能满足工作需要扣1分。 2无年度工作计划与总结扣1 分。 3职责不明确扣1分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 2医院感染管理 三级网络组织 3 L有医院感染管理 三级网络组织的文 字材料及其职责,有 院领导负责的医院 感染管理委员会,成 员符合《医院感染管 理办法》要求,职责 明确;查看医院感染 管理委员会正式文 件; 2医院感染管理委 员会每年召开会议 不少于2次,并有解 决医院感染问题的 会议记录; 3随机抽查2个临床 科室,了解感染管理 小组成员对职责及 本部门感染管理有 关制度的知晓情况。 1•无医院感染管理三级网络扣3 分;医院感染管理委员会成员不 符合要求扣1分。 2每年会议少于2次扣1分;会 议记录未针对本院医院感染问题 扣1分。 3无管理小组或无效小组(如人 员已离开相应的病区),任一组扣 Q 5分,制度、职责一人不了解 扣Q 2分,扣完为止。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 3医院感染管理 的规章制度 4 3有具有本院特色 的医院感染管理规 章制度,查看相关的 法律法规、核心制度 及工作流程,(医院 感染管理办法、消毒 管理办法、医疗废物 管理条例、医疗废物 管理制度、医院感染 暴发处理流程、手卫 生规范、口腔诊疗器 械消毒技术操作规 范、内镜清洗消毒技 术操作规范、医院感 染暴发事件报告与 处置预案、多重耐药 菌株医院感染控制 指南等)。 3缺一项核心制度(无结合本院实 际情况制定)扣1分,制度未及时 更新一项扣Q 5分,扣完为止。 医院感染知识 培训 L专(兼)职人员 岗位规范化培训 及继续教育 4 L检查院感专(兼) 职人员有无国家级 或省级的岗位或初 级培训班证明材料; 无上岗证明材料每发现1人扣1 分,过去1年科长未参加院感会议 或岗位培训扣1分。1人不符合要 求扣1分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 专(兼)职人员每人 每年参加至少不少 于15个学时的市级 以上医院感染管理 培训班或会议。 2查全年继续教育 IC卡学分复印件或 学分证。 2新职工院感知 识岗前培训 2 2检查新职工上岗 培训的证明材料和 考核原始资料(试 卷)。 2培训人员百分比:N80®标, 闽口 1分;W 5瞬口 1 5分; 没有岗前培训扣2分;有岗前培训 但少于2学时扣1分;培训后没 有考核原始材料扣1分。 3有全院各类人 员培训计划并按 计划实施。 2 3查全院各类人员 医院感染知识培训 计划及实施记录。 3无培训计划扣1分;未按计划完 成扣1分。 4进修生、实习生 培训 2 4查进修生、实习生 的医院感染知识培 训的证明材料(试 卷)。 4无岗前培训扣1分;培训后没 有考核原始记录扣1分。 医院感染的监 测 L医院感染病例 监测 5 L应开展前瞻性医 院感染病例监测,新 建医院或未开展过 L未开展监测不得分,仅有回顾性 调查扣2分,虽开展监测但项目不 齐全每项扣1分,发病率及I类切 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 医院感染病例监测 的医院以及无可靠 基本资料的医院,应 开展全面综合性医 院感染监测,全面综 合性医院感染监测 的时间应不少于2 年。查看感染病例上 报情况并有开展医 院感染漏报率调查。 查监测资料:医院感 染发病率、科室医院 感染发病率、医院感 染部位构成比、医院 感染危险因素、I类 切口手术感染率、医 院感染病原体分布、 耐药情况及感染病 例的核实等。 口手术感染率超标各扣Q 5分;无 开展医院感染漏报率调查扣1分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 2环境卫生学及 消毒灭菌效果监 测 5 1•每月进行重点部 门的环境卫生学及 消毒灭菌效果的监 测。 2监测结果符合有 关要求,不达标要有 处理措施及记录。 3查看市、区CDC及 本院的监测报告。 1未开展监测扣5分,监测项目缺 一项扣Q 5分,最多扣2分。 2监测不达标无处理措施及记 录,每发现1处扣1分,最多扣3 分。 3无市、区CDC及本院的监测报告 扣2分。 3消毒灰菌剂浓 度监测 5 L门诊、病房、手术 室或内镜室等使用 消毒/灭菌剂的部 门,抽查2处,检查 是否有常规监测的 记录或制度;测试使 用中的含氯消毒剂 或戊二醛浓度(使用 中的戊二醛监测每 周不少于一次,用于 内镜消毒或灭菌的 戊二醛必须每日或 使用前进行监测)。 1无监测记录扣2分,试纸过期 扣3分,监测浓度不符合要求,每 处扣2分,扣完为止。 *4二、三级医院 8 4开展目标性监测 4每少开展一项扣2分,无原始监 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 应开展目标性监 测 (二级医院开展不 少于两项,三级医院 开展不少于三项), 查资料。 测资料扣2分,无干预措施扣2分, 无总结分析扣1分,无反馈扣1分。 5医院感染监测 资料的总结、分析 和反馈 5 5感染管理科(人 员)对医院感染监测 资料做到月汇总及 年度总结评价。检查 监测资料,有监测结 果的分析总结报告, 分析、总结应向医院 感染管理委员会报 告,并向临床及有关 部门反馈。 5无监测情况的总结或分析各扣2 分,有总结、分析无反馈扣1分。 6医院感染知识 知晓率 2 a抽查医生对医院 感染诊断的掌握程 度。 6抽查2名医生,1人不能正确回 答医院感染及常见类型的定义与 诊断扣1分。 手卫生 L手卫生设施 6 L分别抽查内外科 病房各1个,有非接 触式开关洗手设施、 干手设施与用品,有 手卫生指引。 1手卫生设施一处不符合要求扣 Q 5分。 2没有按规定配备速干手消毒剂, 每处扣Q 5分,一处消耗量(皂液 或消毒液)与科室使用人数不符扣 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 2发热肠道门诊、 检验科采血室、输液 室、注射室、治疗车 配备速干手消毒剂, 并统计每月皂液及