医院感染管理质量评估细则

医院感染管理质量评估细则 评估医院名称 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 医院感染管理 组织 L二三级医院应 设独立的医院感 染管理科,配备相 应的专职院感管 理人员。 2一级医院应有 专职或兼职院感 管理人员 3 L查文件资料。 2有院感工作年度 工作计划与总结。 a院感管理人员职 责明确。 L二三级医院未成立医院感染管 理科扣3分；成立医院感染管理 科但不直属院领导而是从属于医 务科、防保科、护理部等，扣1 分；由医务科、防保科、护理部 等其他职能科室的正或副科长 主任）兼职，扣1分，人员配备不 合理，不能满足工作需要扣1分。 2无年度工作计划与总结扣1 分。 3职责不明确扣1分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 2医院感染管理 三级网络组织 3 L有医院感染管理 三级网络组织的文 字材料及其职责，有 院领导负责的医院 感染管理委员会，成 员符合医院感染管 理办法要求，职责 明确；查看医院感染 管理委员会正式文 件； 2医院感染管理委 员会每年召开会议 不少于2次，并有解 决医院感染问题的 会议记录； 3随机抽查2个临床 科室，了解感染管理 小组成员对职责及 本部门感染管理有 关制度的知晓情况。 1无医院感染管理三级网络扣3 分；医院感染管理委员会成员不 符合要求扣1分。 2每年会议少于2次扣1分；会 议记录未针对本院医院感染问题 扣1分。 3无管理小组或无效小组（如人 员已离开相应的病区），任一组扣 Q 5分，制度、职责一人不了解 扣Q 2分，扣完为止。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 3医院感染管理 的规章制度 4 3有具有本院特色 的医院感染管理规 章制度，查看相关的 法律法规、核心制度 及工作流程，（医院 感染管理办法、消毒 管理办法、医疗废物 管理条例、医疗废物 管理制度、医院感染 暴发处理流程、手卫 生规范、口腔诊疗器 械消毒技术操作规 范、内镜清洗消毒技 术操作规范、医院感 染暴发事件报告与 处置预案、多重耐药 菌株医院感染控制 指南等）。 3缺一项核心制度（无结合本院实 际情况制定）扣1分，制度未及时 更新一项扣Q 5分，扣完为止。 医院感染知识 培训 L专（兼）职人员 岗位规范化培训 及继续教育 4 L检查院感专（兼） 职人员有无国家级 或省级的岗位或初 级培训班证明材料； 无上岗证明材料每发现1人扣1 分，过去1年科长未参加院感会议 或岗位培训扣1分。1人不符合要 求扣1分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 专（兼）职人员每人 每年参加至少不少 于15个学时的市级 以上医院感染管理 培训班或会议。 2查全年继续教育 IC卡学分复印件或 学分证。 2新职工院感知 识岗前培训 2 2检查新职工上岗 培训的证明材料和 考核原始资料（试 卷）。 2培训人员百分比N80标， 闽口 1分；W 5瞬口 1 5分； 没有岗前培训扣2分；有岗前培训 但少于2学时扣1分；培训后没 有考核原始材料扣1分。 3有全院各类人 员培训计划并按 计划实施。 2 3查全院各类人员 医院感染知识培训 计划及实施记录。 3无培训计划扣1分；未按计划完 成扣1分。 4进修生、实习生 培训 2 4查进修生、实习生 的医院感染知识培 训的证明材料（试 卷）。 4无岗前培训扣1分；培训后没 有考核原始记录扣1分。 医院感染的监 测 L医院感染病例 监测 5 L应开展前瞻性医 院感染病例监测，新 建医院或未开展过 L未开展监测不得分，仅有回顾性 调查扣2分，虽开展监测但项目不 齐全每项扣1分，发病率及I类切 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 医院感染病例监测 的医院以及无可靠 基本资料的医院，应 开展全面综合性医 院感染监测，全面综 合性医院感染监测 的时间应不少于2 年。查看感染病例上 报情况并有开展医 院感染漏报率调查。 查监测资料医院感 染发病率、科室医院 感染发病率、医院感 染部位构成比、医院 感染危险因素、I类 切口手术感染率、医 院感染病原体分布、 耐药情况及感染病 例的核实等。 口手术感染率超标各扣Q 5分；无 开展医院感染漏报率调查扣1分。 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 2环境卫生学及 消毒灭菌效果监 测 5 1每月进行重点部 门的环境卫生学及 消毒灭菌效果的监 测。 2监测结果符合有 关要求，不达标要有 处理措施及记录。 3查看市、区CDC及 本院的监测报告。 1未开展监测扣5分，监测项目缺 一项扣Q 5分，最多扣2分。 2监测不达标无处理措施及记 录，每发现1处扣1分，最多扣3 分。 3无市、区CDC及本院的监测报告 扣2分。 3消毒灰菌剂浓 度监测 5 L门诊、病房、手术 室或内镜室等使用 消毒/灭菌剂的部 门，抽查2处，检查 是否有常规监测的 记录或制度；测试使 用中的含氯消毒剂 或戊二醛浓度（使用 中的戊二醛监测每 周不少于一次，用于 内镜消毒或灭菌的 戊二醛必须每日或 使用前进行监测）。 1无监测记录扣2分，试纸过期 扣3分，监测浓度不符合要求，每 处扣2分，扣完为止。 *4二、三级医院 8 4开展目标性监测 4每少开展一项扣2分，无原始监 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 应开展目标性监 测 （二级医院开展不 少于两项，三级医院 开展不少于三项）， 查资料。 测资料扣2分,无干预措施扣2分， 无总结分析扣1分，无反馈扣1分。 5医院感染监测 资料的总结、分析 和反馈 5 5感染管理科（人 员）对医院感染监测 资料做到月汇总及 年度总结评价。检查 监测资料，有监测结 果的分析总结报告， 分析、总结应向医院 感染管理委员会报 告，并向临床及有关 部门反馈。 5无监测情况的总结或分析各扣2 分，有总结、分析无反馈扣1分。 6医院感染知识 知晓率 2 a抽查医生对医院 感染诊断的掌握程 度。 6抽查2名医生，1人不能正确回 答医院感染及常见类型的定义与 诊断扣1分。 手卫生 L手卫生设施 6 L分别抽查内外科 病房各1个，有非接 触式开关洗手设施、 干手设施与用品，有 手卫生指引。 1手卫生设施一处不符合要求扣 Q 5分。 2没有按规定配备速干手消毒剂， 每处扣Q 5分，一处消耗量（皂液 或消毒液）与科室使用人数不符扣 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 得分 扣分原因 2发热肠道门诊、 检验科采血室、输液 室、注射室、治疗车 配备速干手消毒剂， 并统计每月皂液及