中医执业医师中医内科学复习笔记:水肿
中医执业医师中医内科学复习笔记:水肿 细目一:概述 一、水肿的概念及源流 1 .水肿的概念 水肿是体内水液潴留,泛滥肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹 背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。 2. 水肿的源流 《备急千金要方》首次提出了水肿必须忌盐。 二、《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识;《素问•汤液醪 醴论》对水肿治则的认识 《丹溪心法-水肿》将本病分为阴水、阳水两大类。 《素问•汤液醪醴论》提出:“平治于权衡,去蒐陈垂……开鬼 门,洁净府”的治疗原则。 三、水肿与西医病名的关系 细目二:病因病机 一、水肿的病机要点,肺、脾、肾与水肿的关系 水肿的病位在肺、脾、肾,关键在肾。 基本病机为肺失通调,脾失转输,肾失开合,三焦气化不利。 二、因风邪、湿毒、水湿、湿热、饮食、劳欲等因素导致水肿的 病因病理 细目三:辨证论治 一、以阴阳为纲的辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水。 阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急,每成于数日之间, 肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹 陷即起,兼有寒热等表证,属表、属实,一般病程较短。 阴水病因多为饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病 缓慢,肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之 凹陷不易恢复,甚则按之如泥,属里、属虚或虚实夹杂,病程较长。 二、水肿的治疗原则 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。 三、风水相搏、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾 阳衰微、瘀水互结等证候的主症、治法和方药 ① 风水相搏证一疏风清热,宣肺行水一越婢加术汤 ② 湿着浸淫证一宣肺解毒,利湿福肿一麻黄连翘赤小豆汤合五味消羞饮 ③ 水湿浸渍证一健脾化湿,通阳利水一五皮饮合胃苓汤 水月中④湿热壅盛证一分利湿热!一疏凿饮子 ⑤ 脾阳虚衰证一健脾温阳利水一实脾饮 ⑥ 宵阳衰微证一温肾助阳,化气行水一济生肾气丸合真武汤 I⑦瘀水互结证一活血祛瘀,化气行水一桃红四物汤合五苓散 1. 风水相搏证 主症:眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒发 热,肢节酸楚,小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌 质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒、咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或 浮紧,如水肿较甚,亦可见沉脉。 治法:疏风清热,宣肺行水。 代表方:越婢加术汤加减。 常用药:麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、 石膏、桑白皮、黄苓。 2. 湿毒浸淫证 主症:眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍, 甚则溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。 治法:宣肺解毒,利湿消肿。 代表方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 常用药:麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、 紫花地丁、紫背天葵。 3. 水湿浸渍证 主症:全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重, 胸闷,纳呆,泛恶。苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。 治法:健脾化湿,通阳利水。 代表方:五皮饮合胃苓汤加减。 常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、 陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。 4. 湿热壅盛证 主症:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸月完痞闷,烦热口渴,小便短 赤,或大便干结,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。 治法:分利湿热。 代表方:疏凿饮子加减。 常用药:羌活、秦茏、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、 茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。 5. 脾阳虚衰证 主症:身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,月完腹胀闷, 纳减便澹,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌质淡,苔 白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。 治法:健脾温阳利水。 代表方:实脾饮加减。 常用药:干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生 姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚补、大腹皮。 6. 肾阳衰微证 主症:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起, 尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色 口 白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌质淡胖苔白,脉沉 细或沉迟无力。 治法:温肾助阳,化气行水。 代表方:济生肾气丸合真武汤加减。 常用药:附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车 前子、牛膝。 7. 瘀水互结证 主症:水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢 为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗,苔白,脉沉细 涩。 治法:活血祛瘀,化气行水。 代表方:桃红四物汤合五苓散加减。 常用药:当归、赤芍、川与、丹参、益母草、红花、莪术、桃仁、 桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。 四、常见证候治疗加减变化 湿热壅盛证,若腹满不减,大便不通者,可合己椒芾黄丸。 五、水肿应用攻逐法的原则 攻下逐水法是治疗阳水的一种方法,即《内经》“去蒐陈垂”之 意。只宜用于病初体实肿甚,正气尚旺,用发汗、利水法无效,而确 有当下之脉证者。使用该法,宜抓紧时机,以祛水为急,使水邪从 大小便而去,可用十枣汤治疗,但应中病即止,待水肿衰其大半即应 停药,以免过用伤正,俟水退后,即行调补脾胃,以善其后。病至后 期,脾肾两亏而水肿甚者,若强攻之,水稍退可暂安一时,但攻逐之 药多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势更凶猛,病情反重,故 逐水峻药应慎用。