中医执业医师中医内科学复习笔记：水肿

中医执业医师中医内科学复习笔记水肿 细目一概述 一、水肿的概念及源流 1 .水肿的概念 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹 背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。 2. 水肿的源流 备急千金要方首次提出了水肿必须忌盐。 二、丹溪心法中对阴水、阳水分类的认识；素问汤液醪 醴论对水肿治则的认识 丹溪心法-水肿将本病分为阴水、阳水两大类。 素问汤液醪醴论提出“平治于权衡，去蒐陈垂开鬼 门，洁净府”的治疗原则。 三、水肿与西医病名的关系 细目二病因病机 一、水肿的病机要点，肺、脾、肾与水肿的关系 水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。 基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。 二、因风邪、湿毒、水湿、湿热、饮食、劳欲等因素导致水肿的 病因病理 细目三辨证论治 一、以阴阳为纲的辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水。 阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间， 肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹 陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。 阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病 缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之 凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。 二、水肿的治疗原则 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。 三、风水相搏、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾 阳衰微、瘀水互结等证候的主症、治法和方药 ① 风水相搏证一疏风清热，宣肺行水一越婢加术汤 ② 湿着浸淫证一宣肺解毒，利湿福肿一麻黄连翘赤小豆汤合五味消羞饮 ③ 水湿浸渍证一健脾化湿，通阳利水一五皮饮合胃苓汤 水月中④湿热壅盛证一分利湿热一疏凿饮子 ⑤ 脾阳虚衰证一健脾温阳利水一实脾饮 ⑥ 宵阳衰微证一温肾助阳，化气行水一济生肾气丸合真武汤 I⑦瘀水互结证一活血祛瘀，化气行水一桃红四物汤合五苓散 1. 风水相搏证 主症眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发 热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌 质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或 浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。 治法疏风清热，宣肺行水。 代表方越婢加术汤加减。 常用药麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、 石膏、桑白皮、黄苓。 2. 湿毒浸淫证 主症眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍， 甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法宣肺解毒，利湿消肿。 代表方麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 常用药麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、 紫花地丁、紫背天葵。 3. 水湿浸渍证 主症全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重， 胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 治法健脾化湿，通阳利水。 代表方五皮饮合胃苓汤加减。 常用药桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、 陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。 4. 湿热壅盛证 主症遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸月完痞闷，烦热口渴，小便短 赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。 治法分利湿热。 代表方疏凿饮子加减。 常用药羌活、秦茏、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、 茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。 5. 脾阳虚衰证 主症身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，月完腹胀闷， 纳减便澹，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔 白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 治法健脾温阳利水。 代表方实脾饮加减。 常用药干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生 姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚补、大腹皮。 6. 肾阳衰微证 主症水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起, 尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色 口 白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉 细或沉迟无力。 治法温肾助阳，化气行水。 代表方济生肾气丸合真武汤加减。 常用药附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车 前子、牛膝。 7. 瘀水互结证 主症水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢 为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细 涩。 治法活血祛瘀，化气行水。 代表方桃红四物汤合五苓散加减。 常用药当归、赤芍、川与、丹参、益母草、红花、莪术、桃仁、 桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。 四、常见证候治疗加减变化 湿热壅盛证，若腹满不减，大便不通者，可合己椒芾黄丸。 五、水肿应用攻逐法的原则 攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即内经“去蒐陈垂”之 意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确 有当下之脉证者。使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从 大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应 停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后 期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之 药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故 逐水峻药应慎用。