脑外科三月份业务学习
脑外科三月份业务学习 ——脑脓肿 什么是脑脓肿 通常所说的脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿 包膜形成,少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄 均可发病,以青壮年最常见。 什么原因引起脑脓肿 根据细菌来源可将脑脓肿分为五大类: (一)耳源性;耳源性脑脓肿最多见,约占脑脓肿的2/3。继发于慢性化脓性 中耳炎、乳突炎。感染系经过两种途径:(1)炎症侵蚀鼓室盖、鼓室壁,通过 硬脑膜血管、导血管扩延至脑内,常发生在额叶,少数发生在顶叶或枕叶;(2) 炎症经乳突小房顶部,岩骨后侧壁,穿过硬脑膜或侧窦血管侵入小脑。 (二)鼻源性;鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致。如额 窦炎、筛窦炎、上颌窦炎或蝶窦炎,感染经颅底导血管蔓延颅内,脓肿多发生于 额叶前部或底部。 (三)隐源性原发感染灶不明显或隐蔽,机体抵抗力弱时,脑实质内隐伏的 细菌逐渐发展为脑脓肿。隐源性脑脓肿实质上是血源性脑脓肿的0隐蔽型。; (四)损伤性【外伤性】多继发于开放性脑损伤,尤其战时的脑穿透性伤或 清创手术不彻底者。致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓 肿。可伤后早期发病,也可因致病菌毒力低,伤后数月、数年才出现脑脓肿的症 状。; (五)血源性。常见的化脓性细菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、厌氧 菌、变形梓菌、大肠梓菌等,真菌以隐球菌及放线菌较常见;原虫以溶组织阿米 巴常见。约占脑脓肿的1/4。多由于身体其它部位感染,细菌栓子经动脉血行 播散到脑内而形成脑脓肿。原发感染灶常见于肺、胸膜、支气管化脓性感染、先 天性心脏病、细菌性心内膜炎、皮肤市痈、骨髓炎、腹腔及盆腔脏器感染等。脑 脓肿多分布于大脑中动脉供应区、额叶、顶叶,有的为多发性小脓肿。 脑脓肿有什么症状 1. 急性感染症状,病人有发热、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、脉搏频速、食 欲不振、嗜睡倦怠等表现。颈部抵抗或脑膜炎症,通常不超过2-3周,由于应 用广谱抗菌素,这些症状大多数好转消失。 2. 颅内压增高症状,随着脑脓肿形成和增大病人出现颅内压增高症状,病人 有不同程度的头痛,为持续性并有阵发性加剧,伴有呕吐,尤以小脑脓肿呕吐频 繁。可伴有不同程度的精神和意识障碍。脉搏缓慢,血压升高,脉压增宽,呼吸 变慢等征象,半数病人有视乳头水肿。 3. 脑局灶定位症状:脑脓肿位于半球者可有对侧中枢性面瘫,对侧同向偏盲, 或象限性偏盲,对侧肢体偏瘫或锥体束征阳性;位于优势半球者出现失语,也可 有癫痫发作。脓肿位于小脑者出现强迫头位,眼球震颤,步态不稳,共济失调和 同侧肢体肌张力减低。 4. 脑疝形成和脓肿破溃:随着病情发展,颅内压增高严重致脑疝,病人昏迷, 循环呼吸衰竭而死亡。脓肿接近于脑表面或脑室,自动或穿刺破裂入蛛网膜下腔 或脑室,则病情迅速恶化,表现突然高热、昏迷、抽搐,血象和脑脊液白细胞剧 增,如不及时救治则迅速死亡。 脑脓肿需要做哪些检查 1. 脑脊液检查:一般蛋白含量增高,并有白细胞计数轻度增加,血沉加快。 2. 脑血管造影,核素扫描、CT扫描或核磁共振扫描显示占位性病灶(单发 或多发)改变符合脓肿特征。 3. 探查性脑穿刺发现脓肿。 4. 为治疗或寻找感染源,应行耳鼻喉科检查,以明确有否中耳炎、付鼻窦炎, 疑为血行播散感染者应行血培养,心脏超声检查可明确有否细菌性心内膜炎。 5. 疑为脓肿但未能确定者,可考虑试行脓肿穿刺抽脓检查。 6. 为选择抗菌素治疗,应做脓液细菌培养+药物敏感试验。 如何治疗 1. 脑部感染初期,应用大量抗菌素使感染局限,2 — 3周脑脓肿形成后再行 手术。依据细菌培养结果,选择敏感药物。混合有厌氧梓菌感染者加用灭滴灵。 严重感染者使用抗菌谱广的抗菌素如第三代头抱抗菌素,或两种以上抗菌素联合 使用。脑膜炎重者,考虑鞘内给药。使用脱水药及地塞米松降低颅内压。身体状 况差或手术出血多者,使用人体白蛋白。 2. 手术治疗:(1)穿刺抽脓,脓腔冲洗及注入抗菌素,此法简单易行,对脑 组织损伤小。适用于脓肿较大,脓肿壁较薄,脓肿深在或位于脑重要功能区,婴 儿、年老或体衰难以忍受手术者,以及病情危急,穿刺抽脓作为紧急救治措施 者。;(2)脓肿切除最有效的手术方法。对脓肿包膜形成完好,位于非重要功能 区者;多房或多发性脑脓肿;外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者,均适于手术切 除。脑脓肿切除术的操作方法与一般脑肿瘤切除术相似,术中要尽可能避免脓肿 破溃,减少脓液污染。;(3)脓肿引流导管持续引流术:为避免重复穿刺或炎症 扩散,于首次穿刺脓肿时,脓腔内留置一内径为3〜4mm软橡胶管,定时抽脓、 冲洗、注入抗菌素或造影剂,以了解脓腔缩小情况,一般留管7〜10天。目前 CT立体定向下穿刺抽脓或置导管引流技术更有其优越性。。 3. 脓肿破入脑室时,手术切除脓肿,抗菌素液体冲洗脑室并持续引流。 主要护理诊断及护理问题 1、潜在并发症:脑疝和感染。 2、体温过高。 3、活动无耐力。 脑脓肿可发生两种危象: 1、脑疝形成:额叶脓肿易发生额叶钩回疝,小脑脓肿则常引起小脑扁桃体 疝,而且脓肿所引起的脑疝较脑瘤者发展更加迅速。有时以脑疝为首发症状而掩 盖其它定位征象。 2、脓肿破裂而引起急性脑膜脑炎,脑室管膜炎:当脓肿接近脑室或脑表面, 因用力、咳嗽、腰椎穿刺、脑室造影、不恰当的脓肿穿刺等,使脓肿突然溃破, 引起化脓性脑膜炎或脑室管膜炎并发症。常表现突然高热、头痛、昏迷、脑膜刺 激症、角弓反张、癫痫等。其脑脊液可呈脓性,颇似急性化脓性脑膜炎,但其病 情更凶险,且多有局灶性神经系统体征 护理要点 1、依病情轻重分级护理,注意观察病人神志、瞳孔、生命体征变化,若有 意识加深、瞳孔异常及时通知医生。 2、随着脑脓肿形成,颅内压增高进展迅速,头痛加剧,呕吐频繁,反应迟 钝,意识加深,此时应警惕脑疝的发生。 3、脑脓肿为颅内化脓性感染疾病,开颅术后应住在单独的隔离房间,防止 交叉感染。 4、术后有引流的病人保持引流管通畅,观察引流液的性质、量,发现异常 及时报告医生。引流袋每日在无菌操作下进行更换,防止脓液外流。 5、遵医嘱按时按量给予抗生素。 6、脑脓肿患者体温在37. 5—38~C之间,体温过高时给予冰毯、冰帽、酒 精擦浴等降温处理,每4h测一次体温,做好记录并通知医生。 7、脑脓肿常有全身感染症状,病人多体质衰弱,营养状况。 食护理极其重要,因而必须给予含有丰富蛋白质及维生素且化的流质饮食或 半流质饮食;必要时给予静脉输入高营养液善病人的全身营养状况,以增强机体 抵抗力。