腹腔镜结直肠手术48例临床研究
腹腔镜结直肠手术48例临床研究 [摘要]目的探讨腹腔镜结直肠手术的临床应用价 值。方法 回顾性分析2009年7月〜2013年1月我院48例 腹腔镜结直肠手术的临床资料,并进行经验总结。结果3例 中转开腹手术。术中失血量约为50〜220mL ,平均 (128. 33±54. 32) mL;肠功能恢复时间为24〜89h,平均 (48. 52 + 12.85) h;住院时间为8〜15d,平均住院时间 (11.65 + 1.31) do术后腹壁切口疝2例,吻合口出血1例, 吻合口狭窄1例,无切口感染、肠漏及手术死亡病例。结论 腹腔镜结直肠手术安全可行,具有腹壁切口小、感染几率低、 肠道功能恢复快及住院时间较短等优点。 [关键词]腹腔镜;结直肠肿瘤;结直肠手术 [中图分类号]R735. 3 [文献标识码]B [文章编号] 2095-0616 (2013) 23-174-03 自Jacobs等[1]于1990年首先开展腹腔镜结直肠手术 以来,随着腹腔镜技术的不断发展及推广应用,腹腔镜手术 现已广泛用于治疗各种结直肠疾病,包括结直肠良、恶性肿 瘤,肠道粘连梗阻,需手术治疗的肠道炎性及功能性病变等。 腹腔镜手术治疗结直肠良性病变基本不存在争议,但对于治 疗恶性肿瘤曾有争论,主要集中于手术的根治性及切口部位 肿瘤种植等问题,但随着一系列前瞻性随机临床对照研究的 证实,腹腔镜手术治疗恶性肿瘤的根治性及远期疗效得到普 遍认可,腹腔镜结直肠手术治疗结直肠恶性肿瘤得以普遍应 用。我院自2009年7月开展腹腔镜结直肠手术以来,已开 展的腹腔镜结直肠手术种类包括直肠癌Dixon手术及Miles 手术、左半结肠切除术、右半结肠切除术、横结肠癌根治术、 肠段部分切除、结肠造痿术和全结肠切除术等。现总结我院 自2009年7月〜2013年1月开展腹腔镜结直肠手术48例的 初步经验,旨在探讨腹腔镜结直肠肿瘤手术的安全性、可行 性,报道如下。 1资料与方法 1. 1 一般资料 腹腔镜结直肠手术48例,均行结肠镜检查及病理明确 诊断,且排除远处转移。其中男19例,女29例。年龄33〜 76岁,平均(58.6 + 9.9)岁。乙状结肠腺瘤早期癌变1例, 直肠腺瘤早期癌变1例,直肠类癌1例,直肠间质瘤1例, 乙状结肠息肉(>2cm) 3例,家族性结肠息肉病2例,乙状 结肠及降结肠癌8例,升结肠癌5例,横结肠癌3例,直肠 癌23例。根据术前检查及手术探查情况采取结肠部分切除 术、左右半结肠切除术、横结肠切除术、全结肠切除术、直 乙结肠肿瘤切除术(Dixon手术、Miles手术)及结肠造痿 术等手术方式。 1. 2手术方式 根据具体的手术方式采取相应的体位,右半结肠及左半 结肠采用患侧抬高卧位,乙状结肠、直肠手术采用截石位, 全结肠切除术根据操作需要随时变换体位,主刀站在病变对 侧,术中根据视野要求调整体位和角度。脐上缘切一 1.0cm 观察孔置入腹腔镜,一般术者应用两个操作孔,助手用两个 操作孔,设计操作孔应用三角划分原则,操作孔与手术部位 成60° o术者右手的操作孔为10mm以供置入内镜钉合器, 其余操作孔一般为0. 5cm即可满足操作需要。操作步骤:(1) 腹腔探查有无肿瘤腹腔脏器转移。(2)明确肿瘤具体位置及 有无侵犯肠壁浆膜层或侵犯附近脏器。如果术中发现病灶位 置不明确,可在术中借助纤维结肠镜或肛门指检进一步定位 病变。(3)遵循无瘤操作原则,在结扎肠段内注入5-FU1.0g, 术毕5-FU生理盐水稀释液及温蒸俺水冲洗腹腔。(4)直肠 癌病例遵循TME原则,用超声刀解剖分离侧腹膜及系膜,裸 化肠系膜血管并在其根部用Hemolock夹闭后切断,用关节 头直线型闭合器闭合切断直肠,标本由左侧腹壁小切口取 出。Dixon术式经肛门置入管型吻合器行结直肠吻合;Miles 术式则在左下腹作圆形切口近端造口,传统方法完成会阴部 手术。乙状结肠息肉行乙状结肠部分切除,经腹壁小切口提 出、切除肠管后吻合;乙状结肠肿瘤根治行降结肠及部分直 肠切除,经腹壁小切口提出,切除病变肠管,手工吻合;降 结肠及升结肠癌行左半或右半结肠切除,经腹壁小切口提出 并切除肠管,手工吻合。全结肠切除则游离完全结肠后,用 关节头直线型闭合器闭合切断直肠,经腹壁切口取出全结 肠,再腔镜下行回直肠吻合术。 2结果 48例患者中3例直肠癌患者因肿瘤体积大及侵犯周围脏 器或重度肥胖而中转开腹手术,其余45例均顺利完成腹腔 镜结直肠手术。根据病变及肿瘤位置采取相应手术方式,具 体见表1 O 3讨论 腹腔镜结直肠手术的目的是为了尽量减少伤口创伤、缩 短术后恢复时间并获得与开腹手术同样的或更好的临床效 果。作为一种先进的手术方式,该领域有许多研究工作需要 深入探讨和总结。 3. 1适应证 腹腔镜结直肠手术的适应证和传统的开腹手术基本上 是一样的,只不过它是一种尽量减少侵入性的手术方式。良 性病变如结肠息肉、结肠腺瘤、结肠冗长等需要行结肠部分 或全部切除的疾病均是腹腔镜手术很好的适应证。对于结直 肠恶性肿瘤不能达到根治而需采用姑息性治疗的疾病,如肿 瘤大网膜转移、肝转移但合并肠梗阻需采用大肠造口的手 术,也是腹腔镜手术较好的适应证。但对于肿瘤体积>6cm和 浸润邻近器官和腹壁的病例则不适合用腹腔镜操作[2]。本 组48例中3例患者因肿瘤体积大及侵犯周围脏器或重度肥 胖而中转开腹手术。肿瘤体积大,操作空间受限,肿瘤侵犯 邻近器官且与周围粘连紧密则使腔镜下肿瘤游离困难。 Denost等[3]将490例行腹腔镜直肠癌切除术的患者依据 BMI分为 3. 2根治性 对于恶性肿瘤而言,腹腔镜手术是否能达到根治效果一 直是争论的热点。Moore等[5]采用随机对照的研究方法,发 现在结直肠癌手术中淋巴结清扫数目、肠管切除长度、肿瘤 上下切缘长度等方面,传统开腹手术组和腹腔镜手术组无明 显差异。Zangh i等[6]收集欧洲1998年1月〜2012年7 月间的随机对照试验发现切口、穿刺口和腹膜种植在结直肠 癌手术腹腔镜组与开放组间无明显差异。van der Pas等[7] 在一项随机对照研究中,对手术结果,并发症,死亡率,病 理检查结果报告等数据分析,结果腹腔镜直肠癌根治术和开 放性手术可获得类似的安全切缘,保证了肿瘤切除的完整 性,腹腔镜手术可应用于结直肠癌的根治手术治疗。在本组 结直肠恶性肿瘤的手术中,我们严格遵守结直肠癌手术的基 本原则,整个手术过程中,采用无瘤原则,如切口隔离,肿 瘤隔离,切除合适的肠段,规范的淋巴结清扫,并术中5-FU 化疗。腹腔镜高清技术和超声刀的使用可抵达狭窄的小骨 盆,加上腔镜的放大作用,使术野显示更清晰,更清楚地判 断盆筋膜脏壁层的间隙,更准确选择入路,更完整地切除系 膜,术中对肿瘤的挤压也明显减少[8]。对于熟练的腹腔镜 操作者而言,只要掌握了开腹结直肠肿瘤根治术和腹腔镜技 术,用腹腔镜完全可以在病变肠管的切除、淋巴清扫范围方 面达到开腹手术的切除范围。 3.3并发症 腹腔镜结直肠手术并发症可分为穿刺口相关并发症、腹 腔内的并发症及中转开腹手术[9]。穿刺口并发症主要是粘 连性肠梗阻和切口疝形成。Taylor等[10]研究发现