腹腔镜结直肠手术48例临床研究

腹腔镜结直肠手术48例临床研究 ［摘要］目的探讨腹腔镜结直肠手术的临床应用价 值。方法 回顾性分析2009年7月〜2013年1月我院48例 腹腔镜结直肠手术的临床资料，并进行经验总结。结果3例 中转开腹手术。术中失血量约为50〜220mL ,平均 128. 3354. 32 mL；肠功能恢复时间为24〜89h,平均 48. 52 12.85 h；住院时间为8〜15d,平均住院时间 11.65 1.31 do术后腹壁切口疝2例，吻合口出血1例, 吻合口狭窄1例，无切口感染、肠漏及手术死亡病例。结论 腹腔镜结直肠手术安全可行，具有腹壁切口小、感染几率低、 肠道功能恢复快及住院时间较短等优点。 ［关键词］腹腔镜；结直肠肿瘤；结直肠手术 ［中图分类号］R735. 3 ［文献标识码］B ［文章编号］ 2095-0616 2013 23-174-03 自Jacobs等［1］于1990年首先开展腹腔镜结直肠手术 以来，随着腹腔镜技术的不断发展及推广应用，腹腔镜手术 现已广泛用于治疗各种结直肠疾病，包括结直肠良、恶性肿 瘤，肠道粘连梗阻，需手术治疗的肠道炎性及功能性病变等。 腹腔镜手术治疗结直肠良性病变基本不存在争议，但对于治 疗恶性肿瘤曾有争论，主要集中于手术的根治性及切口部位 肿瘤种植等问题，但随着一系列前瞻性随机临床对照研究的 证实，腹腔镜手术治疗恶性肿瘤的根治性及远期疗效得到普 遍认可，腹腔镜结直肠手术治疗结直肠恶性肿瘤得以普遍应 用。我院自2009年7月开展腹腔镜结直肠手术以来，已开 展的腹腔镜结直肠手术种类包括直肠癌Dixon手术及Miles 手术、左半结肠切除术、右半结肠切除术、横结肠癌根治术、 肠段部分切除、结肠造痿术和全结肠切除术等。现总结我院 自2009年7月〜2013年1月开展腹腔镜结直肠手术48例的 初步经验，旨在探讨腹腔镜结直肠肿瘤手术的安全性、可行 性，报道如下。 1资料与方法 1. 1 一般资料 腹腔镜结直肠手术48例，均行结肠镜检查及病理明确 诊断，且排除远处转移。其中男19例，女29例。年龄33〜 76岁，平均（58.6 9.9）岁。乙状结肠腺瘤早期癌变1例, 直肠腺瘤早期癌变1例，直肠类癌1例，直肠间质瘤1例， 乙状结肠息肉（＞2cm） 3例，家族性结肠息肉病2例，乙状 结肠及降结肠癌8例，升结肠癌5例，横结肠癌3例，直肠 癌23例。根据术前检查及手术探查情况采取结肠部分切除 术、左右半结肠切除术、横结肠切除术、全结肠切除术、直 乙结肠肿瘤切除术（Dixon手术、Miles手术）及结肠造痿 术等手术方式。 1. 2手术方式 根据具体的手术方式采取相应的体位，右半结肠及左半 结肠采用患侧抬高卧位，乙状结肠、直肠手术采用截石位， 全结肠切除术根据操作需要随时变换体位，主刀站在病变对 侧，术中根据视野要求调整体位和角度。脐上缘切一 1.0cm 观察孔置入腹腔镜，一般术者应用两个操作孔，助手用两个 操作孔，设计操作孔应用三角划分原则，操作孔与手术部位 成60 o术者右手的操作孔为10mm以供置入内镜钉合器， 其余操作孔一般为0. 5cm即可满足操作需要。操作步骤（1） 腹腔探查有无肿瘤腹腔脏器转移。（2）明确肿瘤具体位置及 有无侵犯肠壁浆膜层或侵犯附近脏器。如果术中发现病灶位 置不明确，可在术中借助纤维结肠镜或肛门指检进一步定位 病变。（3）遵循无瘤操作原则，在结扎肠段内注入5-FU1.0g, 术毕5-FU生理盐水稀释液及温蒸俺水冲洗腹腔。（4）直肠 癌病例遵循TME原则，用超声刀解剖分离侧腹膜及系膜，裸 化肠系膜血管并在其根部用Hemolock夹闭后切断，用关节 头直线型闭合器闭合切断直肠，标本由左侧腹壁小切口取 出。Dixon术式经肛门置入管型吻合器行结直肠吻合；Miles 术式则在左下腹作圆形切口近端造口，传统方法完成会阴部 手术。乙状结肠息肉行乙状结肠部分切除，经腹壁小切口提 出、切除肠管后吻合；乙状结肠肿瘤根治行降结肠及部分直 肠切除，经腹壁小切口提出，切除病变肠管，手工吻合；降 结肠及升结肠癌行左半或右半结肠切除，经腹壁小切口提出 并切除肠管，手工吻合。全结肠切除则游离完全结肠后，用 关节头直线型闭合器闭合切断直肠，经腹壁切口取出全结 肠，再腔镜下行回直肠吻合术。 2结果 48例患者中3例直肠癌患者因肿瘤体积大及侵犯周围脏 器或重度肥胖而中转开腹手术，其余45例均顺利完成腹腔 镜结直肠手术。根据病变及肿瘤位置采取相应手术方式，具 体见表1 O 3讨论 腹腔镜结直肠手术的目的是为了尽量减少伤口创伤、缩 短术后恢复时间并获得与开腹手术同样的或更好的临床效 果。作为一种先进的手术方式，该领域有许多研究工作需要 深入探讨和总结。 3. 1适应证 腹腔镜结直肠手术的适应证和传统的开腹手术基本上 是一样的，只不过它是一种尽量减少侵入性的手术方式。良 性病变如结肠息肉、结肠腺瘤、结肠冗长等需要行结肠部分 或全部切除的疾病均是腹腔镜手术很好的适应证。对于结直 肠恶性肿瘤不能达到根治而需采用姑息性治疗的疾病，如肿 瘤大网膜转移、肝转移但合并肠梗阻需采用大肠造口的手 术，也是腹腔镜手术较好的适应证。但对于肿瘤体积＞6cm和 浸润邻近器官和腹壁的病例则不适合用腹腔镜操作［2］。本 组48例中3例患者因肿瘤体积大及侵犯周围脏器或重度肥 胖而中转开腹手术。肿瘤体积大，操作空间受限，肿瘤侵犯 邻近器官且与周围粘连紧密则使腔镜下肿瘤游离困难。 Denost等［3］将490例行腹腔镜直肠癌切除术的患者依据 BMI分为 3. 2根治性 对于恶性肿瘤而言，腹腔镜手术是否能达到根治效果一 直是争论的热点。Moore等［5］采用随机对照的研究方法，发 现在结直肠癌手术中淋巴结清扫数目、肠管切除长度、肿瘤 上下切缘长度等方面，传统开腹手术组和腹腔镜手术组无明 显差异。Zangh i等［6］收集欧洲1998年1月〜2012年7 月间的随机对照试验发现切口、穿刺口和腹膜种植在结直肠 癌手术腹腔镜组与开放组间无明显差异。van der Pas等［7］ 在一项随机对照研究中，对手术结果，并发症，死亡率，病 理检查结果报告等数据分析，结果腹腔镜直肠癌根治术和开 放性手术可获得类似的安全切缘，保证了肿瘤切除的完整 性，腹腔镜手术可应用于结直肠癌的根治手术治疗。在本组 结直肠恶性肿瘤的手术中，我们严格遵守结直肠癌手术的基 本原则，整个手术过程中，采用无瘤原则，如切口隔离，肿 瘤隔离，切除合适的肠段，规范的淋巴结清扫，并术中5-FU 化疗。腹腔镜高清技术和超声刀的使用可抵达狭窄的小骨 盆，加上腔镜的放大作用，使术野显示更清晰，更清楚地判 断盆筋膜脏壁层的间隙，更准确选择入路，更完整地切除系 膜，术中对肿瘤的挤压也明显减少［8］。对于熟练的腹腔镜 操作者而言，只要掌握了开腹结直肠肿瘤根治术和腹腔镜技 术，用腹腔镜完全可以在病变肠管的切除、淋巴清扫范围方 面达到开腹手术的切除范围。 3.3并发症 腹腔镜结直肠手术并发症可分为穿刺口相关并发症、腹 腔内的并发症及中转开腹手术［9］。穿刺口并发症主要是粘 连性肠梗阻和切口疝形成。Taylor等［10］研究发现