腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石临床研究
腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石临床研 究 [摘要]目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管 结石的临床效果。方法 采用回顾性方法分析,选取我院收 治的86例肝胆管结石患者,随机将其分为对照组、观察组, 各43例。对照组患者采用传统的开腹取石,观察组患者采 用腹腔镜联合胆道镜下切开取石。比较两组患者手术之后各 项指标情况。结果两组患者在术中出血量、住院时间、肛 门排气时间、并发症发生率以及肝胆总管直径上差异具有统 计学意义(P0. 05),具有可比性。 1. 2方法 1.2.1对照组43例肝胆结石患者采用传统的开腹手术 进行治疗,对所有患者进行全身麻醉,将胆总管前壁在胆囊 常规切除之后切开1. 2 cm左右的切口,使用去石钳将结石 取出,同时在术中进行胆道造影或者是胆道镜进行检查,对 肝内有无结石进行进一步的确认,然后套取,放置胆总管T 管引流管以及腹腔引流管。 1.2.2观察组43例患者进行气管插管全麻,进行四孔 法操作。剑突穿刺位置在剑突向右2 cm并向下3 cm,保持 胆总管与穿刺孔尽量处于垂直状态,这样的位置有利于术中 胆道镜进行取石,剩余的三个位置与常规的LC手术相似。 当气腹的压力保持在12 mmHg时,对胆囊三角区进行解剖, 分离胆囊动脉以及胆囊管,在胆囊管近胆管0.5 cm处给予 一枚可吸收夹;在胆囊动脉远端给予1枚钛夹,进行离断操 作。在手术过程中,为了防止胆囊内的小结石向胆总管坠入, 可以将一枚可吸收夹放置于胆囊管靠近胆管0.5 cm处,暂 时不切断胆囊管,以方便胆管切开以及胆道镜取石。在确认 胆总管以后,纵向将胆总管前壁在胆囊管肝总管交汇区无血 管的位置,在胆总管位置切开1 cm的切口,首先使用取石 钳将胆总管里比较大的结石取出,然后经过剑突下降纤维胆 道镜置入主操作孔,使用取石网将比较小的石头取出,最后 置入导尿管,对胆管反复冲洗。采用胆道镜对胆总管上下段 进行检查,查看是否有遗留结石。肝内胆管扩张的患者,应 该直接进入肝内胆管,进行探查并且将结石取出。在胆总管 内置入T管,腹腔镜下缝合胆管壁,T管自锁骨中线肋缘下 穿刺孔引出,同时将0.9%的氯化钠溶液注于其内,观察T管 周围是否有渗出,将T管稳固。最后,对胆囊进行常规切除, 放置腹腔引流管自右侧腋前线穿刺孔引出,进行妥善固定。 1. 3观察指标 观察两组患者术后疼痛、结石残留以及胆痿发生的概 率,同时记录两组患者的手术时间、术中的出血量、住院时 间、术后并发症的发生率以及术后肝胆管直径。 1. 4统计学分析 数据应用SPSS 13. 0软件进行统计学分析,分别用 (x土s)和百分比表示计量资料和计数资料,分别采用t、 x2检验,P肝脏的血供应主要由肝动脉以及门静脉共 同供应,血供比较丰富,并且肝脏解剖等结构比较复杂[9]。 因此,要熟练肝门部解剖结构的处理以及出血的控制等。近 几年来,随着医疗水平的不断提高,腹腔镜及胆道镜不断发 展,在肝胆管结石中得到越来越广泛地应用。腹腔镜联合胆 道镜与传统手术相比,具有一定的优势。首先,与传统手术 治疗相比能够更加明确诊断。在腹腔镜下术中配合胆道镜在 手术中碎石、取石,能够直接了解到肝内外胆管中是否有结 石,并且还能准确知道结石的大小、位置以及数量等,在胆 管中查看是否有新生物或者是肝内胆管狭窄现象的出现,从 而便于选择正确的手术方式,能够有效地降低术后并发症、 减少创伤等[10] o其次,具有微创特点。使用腹腔镜联合胆 道镜治疗胆管结石,能够明显地降低患者的痛苦,缩短其住 院时间,从而减少经济费用等。对于再行腹腔镜联合胆道镜 治疗的患者而言,只要手术操作者经验丰富,也能够达到微 创的效果。其次,能够缩小取石的时间,减少伤口的感染, 通过采用胆道镜进行目镜操作,缩减了取石时间[11]。最后, 能够减少再次手术率并且降低残留结石的概率。由于采用显 示器系统,能够清晰地显示出II级胆管结石,对于合并不严 重开口狭窄II〜IV级胆管结石,能够在胆道扩张后,采用钛 激光光纤对结石进行清除。若遇到一次无法取净的患者,可 以留T管行T窦道碎石取出。整个手术过程都是在完全腹腔 镜下进行的,并且由助手及时取出,在很大程度上减轻了患 者的感染,同时,伤口暴露的机会比较少,相应地减轻了患 者痛苦以及手术治疗带来的经济负担[12]。在本次研究中, 观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜进行手术治疗,手术时间 (198. 23 + 78.45) min,术中出血量(45.86 + 13. 63) mL, 平均住院时间(7. 89 + 1. 25)d,肛门排气时间(61. 56 + 9. 78) h,并发症的发生率6. 98% o而对照组患者的手术时间 (96. 26 + 43. 25) min,术中出血量(198. 56±53. 69) mL, 患者平均住院时间( 14. 26 + 2. 58) d,并发症的发生率 13. 95%,与对照组患者采用传统的开腹手术治疗相比较,在 手术时间、术中出血量、平均住院时间以及并发症的发生率 上具有统计学意义(P8 mm,同时是原发性或者是继发性的 肝胆结石患者,结石的位置及数量并没有具体的要求,只要 结石松动且能够用石网或者碎石后能够取出者都可以采用 此手术治疗[14]。最后,值得注意的是,对于有上腹部手术 病史的患者在进行腹腔镜手术时需要慎重考虑。 在进行两镜联合手术时,应该注意以下几个问题:切开 的总管位置应该位于胆总管前壁正中位置,利于胆道镜的取 石以及胆管最后的缝合;在术中取石主要采用显微胆道镜以 及取石网篮,若遇到结石比较大或者是位置特殊的患者,应 该米用碎石网篮;将结石取出后,根据胆总管的位置,将T 管置入胆管中,对T管的缝合应该按照上下方各2针的原则, 在缝合时,用3〜0可吸收线,缝合针距离一般不超过3 mm, 对T管进行缝合后,应该检查其是否有胆漏现象;对于全身 情况比较差或者处理比较复杂的肝外胆管结石患者,不提倡 一次取尽结石,可以将T管留置于手术之后6〜8周,经T 管窦道进行胆道镜取石。 综上所述,肝胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜进行 综合治疗,能够缩短住院时间,减少术中出血量,降低并发 症的发生率,同时具有安全可靠、微创等优点,可做为治疗 肝胆管结石的首选手段,值得临床推广应用。 [参考文献] [1]王刚.肝胆管结石腹腔镜联合胆道镜治疗的效果 观察[J].中国医药指南,2013, 11 (4): 564-565. [2]周金铭,田淑萍.腹腔镜和胆道镜在胆总管探查术 中的应用体会[J].中国实用医药,2012, 7 (11): 37-38. [3]刘天锡,方登华,杨浩雷.腹腔镜左肝叶切除治疗 肝胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2012, 18(8): 605-607. [4]黄震宇.腹腔镜胆道镜联合应用治疗原发性肝胆 管结石的临床疗效分析[J].吉林医学,2012, 33 (31): 6789-6790. [5]李博伟.腹腔镜胆道镜联合应用治疗38例原发性 肝胆管结石的临床分析[J].大家健康(下旬版),2013, 1 (5): 867-868. [6] 罗贤武,李志明.腹腔镜联合胆道镜治疗