腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石临床研究

腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石临床研 究 ［摘要］目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管 结石的临床效果。方法 采用回顾性方法分析，选取我院收 治的86例肝胆管结石患者，随机将其分为对照组、观察组, 各43例。对照组患者采用传统的开腹取石，观察组患者采 用腹腔镜联合胆道镜下切开取石。比较两组患者手术之后各 项指标情况。结果两组患者在术中出血量、住院时间、肛 门排气时间、并发症发生率以及肝胆总管直径上差异具有统 计学意义（P0. 05）,具有可比性。 1. 2方法 1.2.1对照组43例肝胆结石患者采用传统的开腹手术 进行治疗，对所有患者进行全身麻醉，将胆总管前壁在胆囊 常规切除之后切开1. 2 cm左右的切口，使用去石钳将结石 取出，同时在术中进行胆道造影或者是胆道镜进行检查，对 肝内有无结石进行进一步的确认，然后套取，放置胆总管T 管引流管以及腹腔引流管。 1.2.2观察组43例患者进行气管插管全麻，进行四孔 法操作。剑突穿刺位置在剑突向右2 cm并向下3 cm,保持 胆总管与穿刺孔尽量处于垂直状态，这样的位置有利于术中 胆道镜进行取石，剩余的三个位置与常规的LC手术相似。 当气腹的压力保持在12 mmHg时，对胆囊三角区进行解剖， 分离胆囊动脉以及胆囊管，在胆囊管近胆管0.5 cm处给予 一枚可吸收夹；在胆囊动脉远端给予1枚钛夹，进行离断操 作。在手术过程中，为了防止胆囊内的小结石向胆总管坠入, 可以将一枚可吸收夹放置于胆囊管靠近胆管0.5 cm处，暂 时不切断胆囊管，以方便胆管切开以及胆道镜取石。在确认 胆总管以后，纵向将胆总管前壁在胆囊管肝总管交汇区无血 管的位置，在胆总管位置切开1 cm的切口，首先使用取石 钳将胆总管里比较大的结石取出，然后经过剑突下降纤维胆 道镜置入主操作孔，使用取石网将比较小的石头取出，最后 置入导尿管，对胆管反复冲洗。采用胆道镜对胆总管上下段 进行检查，查看是否有遗留结石。肝内胆管扩张的患者，应 该直接进入肝内胆管，进行探查并且将结石取出。在胆总管 内置入T管，腹腔镜下缝合胆管壁，T管自锁骨中线肋缘下 穿刺孔引出，同时将0.9的氯化钠溶液注于其内，观察T管 周围是否有渗出，将T管稳固。最后，对胆囊进行常规切除, 放置腹腔引流管自右侧腋前线穿刺孔引出，进行妥善固定。 1. 3观察指标 观察两组患者术后疼痛、结石残留以及胆痿发生的概 率，同时记录两组患者的手术时间、术中的出血量、住院时 间、术后并发症的发生率以及术后肝胆管直径。 1. 4统计学分析 数据应用SPSS 13. 0软件进行统计学分析，分别用 （x土s）和百分比表示计量资料和计数资料，分别采用t、 x2检验，P肝脏的血供应主要由肝动脉以及门静脉共 同供应，血供比较丰富，并且肝脏解剖等结构比较复杂［9］。 因此，要熟练肝门部解剖结构的处理以及出血的控制等。近 几年来，随着医疗水平的不断提高，腹腔镜及胆道镜不断发 展，在肝胆管结石中得到越来越广泛地应用。腹腔镜联合胆 道镜与传统手术相比，具有一定的优势。首先，与传统手术 治疗相比能够更加明确诊断。在腹腔镜下术中配合胆道镜在 手术中碎石、取石，能够直接了解到肝内外胆管中是否有结 石，并且还能准确知道结石的大小、位置以及数量等，在胆 管中查看是否有新生物或者是肝内胆管狭窄现象的出现，从 而便于选择正确的手术方式，能够有效地降低术后并发症、 减少创伤等［10］ o其次，具有微创特点。使用腹腔镜联合胆 道镜治疗胆管结石，能够明显地降低患者的痛苦，缩短其住 院时间，从而减少经济费用等。对于再行腹腔镜联合胆道镜 治疗的患者而言，只要手术操作者经验丰富，也能够达到微 创的效果。其次，能够缩小取石的时间，减少伤口的感染， 通过采用胆道镜进行目镜操作，缩减了取石时间［11］。最后, 能够减少再次手术率并且降低残留结石的概率。由于采用显 示器系统，能够清晰地显示出II级胆管结石，对于合并不严 重开口狭窄II〜IV级胆管结石，能够在胆道扩张后，采用钛 激光光纤对结石进行清除。若遇到一次无法取净的患者，可 以留T管行T窦道碎石取出。整个手术过程都是在完全腹腔 镜下进行的，并且由助手及时取出，在很大程度上减轻了患 者的感染，同时，伤口暴露的机会比较少，相应地减轻了患 者痛苦以及手术治疗带来的经济负担［12］。在本次研究中， 观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜进行手术治疗，手术时间 198. 23 78.45 min,术中出血量45.86 13. 63 mL, 平均住院时间7. 89 1. 25d,肛门排气时间61. 56 9. 78 h,并发症的发生率6. 98 o而对照组患者的手术时间 96. 26 43. 25 min,术中出血量198. 5653. 69 mL, 患者平均住院时间 14. 26 2. 58 d,并发症的发生率 13. 95,与对照组患者采用传统的开腹手术治疗相比较，在 手术时间、术中出血量、平均住院时间以及并发症的发生率 上具有统计学意义P8 mm,同时是原发性或者是继发性的 肝胆结石患者，结石的位置及数量并没有具体的要求，只要 结石松动且能够用石网或者碎石后能够取出者都可以采用 此手术治疗［14］。最后，值得注意的是，对于有上腹部手术 病史的患者在进行腹腔镜手术时需要慎重考虑。 在进行两镜联合手术时，应该注意以下几个问题切开 的总管位置应该位于胆总管前壁正中位置，利于胆道镜的取 石以及胆管最后的缝合；在术中取石主要采用显微胆道镜以 及取石网篮，若遇到结石比较大或者是位置特殊的患者，应 该米用碎石网篮；将结石取出后，根据胆总管的位置，将T 管置入胆管中，对T管的缝合应该按照上下方各2针的原则， 在缝合时，用3〜0可吸收线，缝合针距离一般不超过3 mm, 对T管进行缝合后，应该检查其是否有胆漏现象；对于全身 情况比较差或者处理比较复杂的肝外胆管结石患者，不提倡 一次取尽结石，可以将T管留置于手术之后6〜8周，经T 管窦道进行胆道镜取石。 综上所述，肝胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜进行 综合治疗，能够缩短住院时间，减少术中出血量，降低并发 症的发生率，同时具有安全可靠、微创等优点，可做为治疗 肝胆管结石的首选手段，值得临床推广应用。 ［参考文献］ ［1］王刚.肝胆管结石腹腔镜联合胆道镜治疗的效果 观察［J］.中国医药指南，2013, 11 4 564-565. ［2］周金铭，田淑萍.腹腔镜和胆道镜在胆总管探查术 中的应用体会［J］.中国实用医药，2012, 7 11 37-38. ［3］刘天锡，方登华，杨浩雷.腹腔镜左肝叶切除治疗 肝胆管结石［J］.中华肝胆外科杂志,2012, 188 605-607. ［4］黄震宇.腹腔镜胆道镜联合应用治疗原发性肝胆 管结石的临床疗效分析［J］.吉林医学，2012, 33 31 6789-6790. ［5］李博伟.腹腔镜胆道镜联合应用治疗38例原发性 肝胆管结石的临床分析[J].大家健康下旬版，2013, 1 5 867-868. [6] 罗贤武，李志明.腹腔镜联合胆道镜治疗