肝海绵状血管瘤的介入治疗
概述 肝脏海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of liver, CHL)是肝脏最常见的良 性肿瘤,约占整个肝良性占位病变的41.6%o本病可发生于任何年龄,但30〜50岁多 见。女性多于男性,男女之比为1 : 5〜10。一般临床上将直径>5cm者称为巨大肝海绵 状血管瘤。瘤体可发生于肝脏任何部位,但常位于肝右叶包膜下,多数为单发,多发者 约占10%o 本病的诊断主要依靠影像学检查,包括B超、CT> MRI和核素扫描,典型的CHL 上述检查均有特征性改变,诊断多不困难;少数诊断意见不统一或缺乏特征性改变的患 者,肝动脉造型有助于诊断。病灶较小时须与小肝癌鉴别。 CHL的治疗取决于其大小、部位、生长速度及伴随症状。大多数较小的旌瘤因其生 长缓慢,可不需特殊处理。较大或有症状的患者可选择手术切除或介入治疗。介入治疗 包括经导管肝动脉栓塞(TAE)和经皮穿刺瘤内注射,但以前者应用最广泛,效果最确 切。 [返回]操作名称 肝海绵状血管瘤的介入治疗 [返回]禁忌证 除了血管造影的禁忌证以外,本病选择TAE治疗无绝对禁忌证。 [返回]准备 1 .术前行血常规、肝、肾功能、AFP及出、凝血时间检查。 2. 影像学检查,选择B超、CT、MRI或核素扫描至少一项检查。 3. 向患者说明手术操作要点并请家属与患者签字。术前30min给予镇静药。 4. 做碘过敏试验与穿刺部位备皮。 5. 器械准备穿刺针(7cm长,18G)、导管鞘(5〜6F)、导丝直径0.89mm (0. 035英寸)或0.96mm (0.038英寸),长135〜138cm)、导管(4〜5F,形状根据操 作者习惯选择),必要时准备同轴微导管。 6. 动脉穿刺包、手术消毒包。 [返回]方法 1. 穿刺点选择一般经股动脉途径穿刺,亦可经左锁骨下动脉穿刺。 2. 穿刺部位消毒与麻醛略。 3. 插管与造影采用Seidinger技术,经皮股动脉穿刺后,利用导丝引入导管,透视 下先行腹腔动脉或肝总动脉插管、造影(最好行DSA),以了解病灶部位、数量、大小、 供血动脉及血供丰富程度,然后再超选择插入供血动脉,导管尖端愈靠近病灶愈好,尽 量谜开非靶血管,必要时使用微导管插管。对肝动脉供血不明显的患者,应进一步行场 系膜上动脉插管与造影,以了解是否存在迷走肝动脉供血。 4. 栓塞 (1) 栓塞剂:可选择的栓塞剂包括明胶海绵颗粒、不锈钢圈、聚乙烯醇(PVA颗 粒)以及无水乙醇、鱼肝油酸酸钠、平阳霉素等与碘油混合而成的乳剂。明胶海绵与钢 圈仅能栓塞小动脉,不能进入异常血窦,一般与其他栓塞剂联合应用,而不单独使用。 (2) 栓塞技术要点: ① 先行末梢栓塞,再行近端栓塞; ② 栓塞剂用量依肿瘤大小与血供丰富程度而定; ③ 栓塞程度,一般栓塞至末梢病理业管消失、供血动脉近端血流变缓慢即可; ④ 栓塞后重复行血管造影了解栓塞程度; ⑤ 所有栓塞剂均须在透视下缓慢、间歇注射,以防反流。 5. 栓后处理 (1) 栓塞完毕,拍摄肝区平片,以便随访对照。 (2) 拔管后,穿刺点压迫止血15〜20min,观察不出血后,局部加压包扎。 6. 并发症及处理 (1) 栓塞后综合征:轻微反应可不予处理,如有严重的腹痛、发热(>38.5°C)、 呕吐等,应给予对症处理。 (2) 穿刺部位血肿:如有活动出血者,必须立即再次压迫止血,加压包扎固定。 血肿无活动出血者,可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉,应切开引流,清除 积血。 (3) 动脉内膜损伤、剥离:注意操作轻柔,切忌粗暴,不宜在肝动脉内反复长时 间试插。 (4) 动脉穿破、假性动脉瘤形成:操作过程中如发现对比剂外溢,应立即后撤导 管,观察患者血压、脉搏的变化,必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大,应急诊手 术处理。 (5) 肝功能异常:栓塞后多数患者有一过性肝功能异常,大多于3〜10d恢复至栓 塞前水平,可给予维生素、蛋白等保肝治疗。 (6) 胆囊动脉栓塞:应仔细观察胆囊动脉的起源,术中注意观察有无碘化油进入 胆囊动脉,如果胆囊壁显影,应调整导管位置,禁用明胶海绵粉末,以免造成胆囊穿孔。 一旦胆囊梗死发生,应行积极的内科非手术治疗,效果不佳者,应手术切除胆囊。 (7) 脾梗死、脾脓肿形成:应严格执行无菌操作,术中避免明胶海绵等栓塞剂流 入脾动脉。脾梗死发生后,应对症治疗,如有脾脓肿形成应使用大量抗生素,必要时穿 刺引流或手术治疗。 (8) 其他:少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗死等,应予注意。 [返回]结果诊断 1. 穿刺点选择一般经股动脉途径穿刺,亦可经左锁骨下动脉穿刺。 2. 穿刺部位消毒与麻醉略。 3. 插管与造影采用Seidinger技术,经皮股动脉穿刺后,利用导丝引入导管,透视 下先行腹腔动脉或肝总动脉插管、造影(最好行DSA),以了解病灶部位、数量、大小、 供血动脉及血供丰富程度,然后再超选择插入供血动脉,导管尖端愈靠近病灶愈好,尽 量避开非靶血管,必要时使用微导管插管。对肝动脉供血不明显的患者,应进一步行肠 系膜上动脉插管与造影,以了解是否存在迷走肝动脉供血。 4. 栓塞 (1) 栓塞剂:可选择的栓塞剂包括明胶海绵颗粒、不锈钢圈、聚乙烯醇(PVA颗 粒)以及无水乙醇、鱼肝油酸酸钠、平阳霉素等与碘油混合而成的乳剂。明胶海绵与钢 圈仅能栓塞小动脉,不能进入异常血窦,一般与其他栓塞剂联合应用,而不单独使用。 (2) 栓塞技术要点: ① 先行末梢栓塞,再行近端栓塞; ② 栓塞剂用量依肿瘤大小与血供丰富程度而定; ③ 栓塞程度,一般栓塞至末梢病理血管消失、供血动脉近端血流变缓慢即可; ④ 栓塞后重复行血管造影了解栓塞程度; ⑤ 所有栓塞剂均须在透视下缓慢、间歇注射,以防反流。 5. 栓后处理 (1) 栓塞完毕,拍摄肝区平片,以便随访对照。 (2) 拔管后,穿刺点压迫止血15~20min,观察不出血后,局部加压包扎。 6. 并发症及处理 (1) 栓塞后综合征:轻微反应可不予处理,如有严重的腹痛、发热(>38.5°C)、 呕吐等,应给予对症处理。 (2) 穿刺部位血肿:如有活动出血者,必须立即再次压迫止血,加压包扎固定。 血肿无活动出血者,可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉,应切开引流,清除 积血。 (3) 动脉内膜损伤、剥离:注意操作轻柔,切忌粗暴,不宜在肝动脉内反复长时 间试插。 (4) 动脉穿破、假性动脉瘤形成:操作过程中如发现对比剂外溢,应立即后撤导 管,观察患者血压、脉搏的变化,必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大,应急诊手 术处理。 (5) 肝功能异常:栓塞后多数患者有一过性肝功能异常,大多于3〜10d恢复至栓 塞前水平,可给予维生素、蛋白等保肝治疗。 (6) 胆囊动脉栓塞:应仔细观察胆囊动脉的起源,术中注意观察有无碘化油进入 胆囊动脉,如果胆囊壁显影,应调整导管位置,禁用明胶海绵粉末,以免造成胆囊穿孔。 一旦胆囊梗死发生,应行积极的内科非手术治疗,效果不佳者,应手术切除胆囊。 (7) 脾梗死、脾脓肿形成:应严格执行无菌操作,术中避免明胶海绵等栓塞剂流 入脾动脉