肝海绵状血管瘤的介入治疗

概述 肝脏海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver, CHL）是肝脏最常见的良 性肿瘤,约占整个肝良性占位病变的41.6o本病可发生于任何年龄,但30〜50岁多 见。女性多于男性，男女之比为1 5〜10。一般临床上将直径5cm者称为巨大肝海绵 状血管瘤。瘤体可发生于肝脏任何部位，但常位于肝右叶包膜下，多数为单发，多发者 约占10o 本病的诊断主要依靠影像学检查，包括B超、CT MRI和核素扫描,典型的CHL 上述检查均有特征性改变，诊断多不困难；少数诊断意见不统一或缺乏特征性改变的患 者，肝动脉造型有助于诊断。病灶较小时须与小肝癌鉴别。 CHL的治疗取决于其大小、部位、生长速度及伴随症状。大多数较小的旌瘤因其生 长缓慢，可不需特殊处理。较大或有症状的患者可选择手术切除或介入治疗。介入治疗 包括经导管肝动脉栓塞（TAE）和经皮穿刺瘤内注射，但以前者应用最广泛，效果最确 切。 ［返回］操作名称 肝海绵状血管瘤的介入治疗 ［返回］禁忌证 除了血管造影的禁忌证以外,本病选择TAE治疗无绝对禁忌证。 ［返回］准备 1 .术前行血常规、肝、肾功能、AFP及出、凝血时间检查。 2. 影像学检查，选择B超、CT、MRI或核素扫描至少一项检查。 3. 向患者说明手术操作要点并请家属与患者签字。术前30min给予镇静药。 4. 做碘过敏试验与穿刺部位备皮。 5. 器械准备穿刺针（7cm长，18G）、导管鞘（5〜6F）、导丝直径0.89mm （0. 035英寸）或0.96mm （0.038英寸），长135〜138cm）、导管（4〜5F,形状根据操 作者习惯选择）,必要时准备同轴微导管。 6. 动脉穿刺包、手术消毒包。 ［返回］方法 1. 穿刺点选择一般经股动脉途径穿刺，亦可经左锁骨下动脉穿刺。 2. 穿刺部位消毒与麻醛略。 3. 插管与造影采用Seidinger技术，经皮股动脉穿刺后，利用导丝引入导管，透视 下先行腹腔动脉或肝总动脉插管、造影最好行DSA,以了解病灶部位、数量、大小、 供血动脉及血供丰富程度，然后再超选择插入供血动脉，导管尖端愈靠近病灶愈好，尽 量谜开非靶血管,必要时使用微导管插管。对肝动脉供血不明显的患者，应进一步行场 系膜上动脉插管与造影,以了解是否存在迷走肝动脉供血。 4. 栓塞 1 栓塞剂可选择的栓塞剂包括明胶海绵颗粒、不锈钢圈、聚乙烯醇PVA颗 粒以及无水乙醇、鱼肝油酸酸钠、平阳霉素等与碘油混合而成的乳剂。明胶海绵与钢 圈仅能栓塞小动脉，不能进入异常血窦，一般与其他栓塞剂联合应用，而不单独使用。 2 栓塞技术要点 ① 先行末梢栓塞，再行近端栓塞； ② 栓塞剂用量依肿瘤大小与血供丰富程度而定； ③ 栓塞程度，一般栓塞至末梢病理业管消失、供血动脉近端血流变缓慢即可； ④ 栓塞后重复行血管造影了解栓塞程度； ⑤ 所有栓塞剂均须在透视下缓慢、间歇注射，以防反流。 5. 栓后处理 1 栓塞完毕，拍摄肝区平片，以便随访对照。 2 拔管后，穿刺点压迫止血15〜20min,观察不出血后,局部加压包扎。 6. 并发症及处理 1 栓塞后综合征轻微反应可不予处理,如有严重的腹痛、发热38.5C、 呕吐等,应给予对症处理。 2 穿刺部位血肿如有活动出血者,必须立即再次压迫止血，加压包扎固定。 血肿无活动出血者，可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉，应切开引流，清除 积血。 3 动脉内膜损伤、剥离注意操作轻柔,切忌粗暴，不宜在肝动脉内反复长时 间试插。 4 动脉穿破、假性动脉瘤形成操作过程中如发现对比剂外溢，应立即后撤导 管，观察患者血压、脉搏的变化,必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大，应急诊手 术处理。 5 肝功能异常栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，大多于3〜10d恢复至栓 塞前水平，可给予维生素、蛋白等保肝治疗。 6 胆囊动脉栓塞应仔细观察胆囊动脉的起源，术中注意观察有无碘化油进入 胆囊动脉，如果胆囊壁显影，应调整导管位置，禁用明胶海绵粉末，以免造成胆囊穿孔。 一旦胆囊梗死发生,应行积极的内科非手术治疗，效果不佳者，应手术切除胆囊。 7 脾梗死、脾脓肿形成应严格执行无菌操作,术中避免明胶海绵等栓塞剂流 入脾动脉。脾梗死发生后，应对症治疗,如有脾脓肿形成应使用大量抗生素,必要时穿 刺引流或手术治疗。 8 其他少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗死等，应予注意。 ［返回］结果诊断 1. 穿刺点选择一般经股动脉途径穿刺，亦可经左锁骨下动脉穿刺。 2. 穿刺部位消毒与麻醉略。 3. 插管与造影采用Seidinger技术，经皮股动脉穿刺后，利用导丝引入导管，透视 下先行腹腔动脉或肝总动脉插管、造影最好行DSA,以了解病灶部位、数量、大小、 供血动脉及血供丰富程度，然后再超选择插入供血动脉，导管尖端愈靠近病灶愈好，尽 量避开非靶血管，必要时使用微导管插管。对肝动脉供血不明显的患者，应进一步行肠 系膜上动脉插管与造影，以了解是否存在迷走肝动脉供血。 4. 栓塞 1 栓塞剂可选择的栓塞剂包括明胶海绵颗粒、不锈钢圈、聚乙烯醇PVA颗 粒以及无水乙醇、鱼肝油酸酸钠、平阳霉素等与碘油混合而成的乳剂。明胶海绵与钢 圈仅能栓塞小动脉，不能进入异常血窦，一般与其他栓塞剂联合应用，而不单独使用。 2 栓塞技术要点 ① 先行末梢栓塞，再行近端栓塞； ② 栓塞剂用量依肿瘤大小与血供丰富程度而定； ③ 栓塞程度，一般栓塞至末梢病理血管消失、供血动脉近端血流变缓慢即可； ④ 栓塞后重复行血管造影了解栓塞程度； ⑤ 所有栓塞剂均须在透视下缓慢、间歇注射，以防反流。 5. 栓后处理 1 栓塞完毕，拍摄肝区平片，以便随访对照。 2 拔管后，穿刺点压迫止血1520min,观察不出血后，局部加压包扎。 6. 并发症及处理 1 栓塞后综合征轻微反应可不予处理，如有严重的腹痛、发热38.5C、 呕吐等，应给予对症处理。 2 穿刺部位血肿如有活动出血者，必须立即再次压迫止血，加压包扎固定。 血肿无活动出血者，可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉，应切开引流，清除 积血。 3 动脉内膜损伤、剥离注意操作轻柔，切忌粗暴，不宜在肝动脉内反复长时 间试插。 4 动脉穿破、假性动脉瘤形成操作过程中如发现对比剂外溢，应立即后撤导 管，观察患者血压、脉搏的变化，必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大，应急诊手 术处理。 5 肝功能异常栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，大多于3〜10d恢复至栓 塞前水平，可给予维生素、蛋白等保肝治疗。 6 胆囊动脉栓塞应仔细观察胆囊动脉的起源，术中注意观察有无碘化油进入 胆囊动脉，如果胆囊壁显影，应调整导管位置，禁用明胶海绵粉末，以免造成胆囊穿孔。 一旦胆囊梗死发生，应行积极的内科非手术治疗，效果不佳者，应手术切除胆囊。 7 脾梗死、脾脓肿形成应严格执行无菌操作，术中避免明胶海绵等栓塞剂流 入脾动脉