肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范 肠外营养(p a rent e ra 1 nutr i tion, P N)就是经静脉途径供应病人所需要得 营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、 电解质及微量元素。目得就是使病人在无法正常进食得状况下仍可以维持营养状 况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营 养与部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(tot a 1 pa renteral n u trtion, T PN)o肠外营养得途径有周围静脉营养与中心静脉营养。 —、肠外营养治疗适应症: 肠外营养就是临床营养治疗得重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能 或不宜接受肠内营养治疗得患者均为肠外营养治疗得适应症。 (-)基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者 1、肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短 肠综合征、肠痿等)、小肠疾病(Crohn s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射 性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等; 2、重症胰腺炎 3. 高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等; 4. 蛋白质一能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者 5o严重腹泻、顽固性呕吐>7天; 6 o大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人; 7。大手术、创伤得围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使 感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症、严重营养不良者 需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者, 应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有5 0%得肠内营养或进食量; 8 .重要脏器功能不全: ① 肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术 期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足5 0%者应给予 完全或部分肠外营养。 ② 肾功能不全:急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾功 能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良,因不能进食或接受肠内营养不 足时需行肠外营养。 ③ 心、肺功能不全:常合并蛋白质一能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性 阻塞性肺病(COPD)临床状况与胃肠功能,可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。CO PD病人理想得葡萄糖与脂肪比例尚未定论,但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总 量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg/kg. d)0 (二)特殊得TPN—根据患者特殊需求,增添或减除调整营养制剂 1、继发于疾病所致得代谢紊乱、或器官功能障碍; 2 o营养不足与超负荷共存; 3、适应症需要增加某种营养素剂量,以其药理学特性来影响临床结局,如:谷氨酰 胺、①一3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等、 二、肠外营养治疗相对禁忌症: 1. 胃肠道功能正常,能获得足量营养者 2、估计需肠外营养治疗少于5日者 3、需急症手术者,术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡,以补液为主,不宜肠外营 养 4. 临终或不可逆昏迷病人(注:当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属得要求) 三、营养风险筛查: 营养风险:目前营养状况与因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养 状况与临床结局得风险。 住院患者营养风险筛查(NRS-2O0 2)评估表 1 .患者资料 姓名: 住院号: 性别: 病区: 年龄: 床号: 身高(cm): 体重(kg): 临床诊断: 2.疾病状态 疾病状态 分数 若“就是“请打 钩 •骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性 阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1 •腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 •颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患(AP ACHE> 10分) 3 合计 3.营养状态 营养状况指标(单选) 分数 若“就是”请打 钩 •正常营养状态 0 •3个月内体重减轻〉5 %或最近1个星期进食量(与需要量 相比)减少20 %〜50% 1 •2个月内体重减轻〉5%或BMI18、5-2 0 o 5或最近1个 星期进食量(与需要量相比)减少50%~75% 2 • 1个月内体重减轻〉5%(或3个月内减轻〉1 5 %)或BMI <18.5 (或血清白蛋白<35g/L)或最近1个星期进食量(与需 要量相比)减少70%~10 0 % 3 合计 4、年龄 年龄270岁加算1分 1 5 .营养风险筛查评估结果 营养风险筛查总分 •总分23。0 :患者有营养不良得风险,需营养支持治疗 •总分<3、0:若患者将接受重大手术,则每周重新评估其营养状况 执行者:时间: 营养风险筛查NRS(2002) 营养风险筛查(n u t r ition risk sc r ee n ing,NRS2002)就是欧洲肠外肠 内营养学会(ESPEN)推荐使用得住院患者营养风险筛查方法。 NRS(2002)总评分包括三个部分得总与,即疾病严重程度评分+营养状态低 减评分+年龄评分(若70岁以上加1分)。 1. NRS(2 0 0 2)对于营养状况降低得评分及其定义: (1) 0分:定义——正常营养状态 (2) 轻度(1分):定义--3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量得 50% 〜75%。 (3 )中度(2分):定义-—2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要 量得 25%~5 0 %、 (4) 重度(3分):定义一-1个月内体重丢失5%(3个月内体重下降15%)或 BMK18.5或者前一周食物摄入为正常需要量得0%〜25%。 (注:3项问题任一个符合就按其分值,几项都有按照高分值为准) 2. NRS(2 0 0 2)对于疾病严重程度得评分及其定义: (1) 评分=1:慢性患者,因并发症入院、患者弱,蛋白质需要量增加,但可增加口 服饮食。 (2) 评分=2:患者因疾病,如大手术卧床,蛋白质需要量增加,但PN/EN可满足。 (3) 评分=3:ICU接受呼吸机支持得患者,蛋白质需要量增加,PN/EN不能满足 需求,但可明显减轻蛋白分解与氮丢失。 3、评分结果与营养风险得关系: (1) 总评分N3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白<35g/L者)表明患者有营 养不良或有营养风险,即应该使用营养治疗。 (2 )总评分<3分:每周复查营养评定、以后复查得结果如果N 3分,即进入营 养治疗程序。 (3) 如患者计划接受一大手术,应考虑预防性营养治疗计划,以避免相关风险 状态发生。 4o营养治疗计划适应症: 重度营养不足(评分=3)或 严重疾病状态(评分=3)或 中度营养不足+轻病状态(评分2 +1)或 轻度营养不足+ 中度疾病状态(评分1+2) 5、营养评估 (1) 病史与体格检查 (2 )疾病状态 (3 )功能评估 (4) 实验室检查 (5) 体液平衡 常用评价工具 (1) 主观全面评定法