四逆散临床应用及探索
四逆散是《伤寒论》中记载的经方,后世在此基础上又创立了很多名方,其临床应用范围渐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证,该方的功效、组方等方面,后世医家在相识上的分歧颇大,见仁见智,各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理,对临床实践中的应用做以回顾,对现代试验探讨做以总结,以期对四逆散方证能有个全面的了解,为今后的探讨打下基础、拓宽思路。 1 四逆散方证理论探讨 1.1 四逆散方证的来源 《伤寒论》(宋本)原文第318条:少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草(炙)枳实(破,水渍,炙干)柴胡 芍药。上四味,各非常,捣筛,白饮和,服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。 1.2 四逆散方证的探讨 1.2.1四逆散证的六经病位 病在少阴:钱潢云:“此所谓少阴病者,即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴:“四逆皆少阴枢机无主,升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。 病在厥阴:沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方,后人不识其旨,湮没已久,今表出之”。《伤寒论选读》(四版教材)将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。 病在少阳:近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证,绝非少阴”。《医方发挥》引《伤寒杂病论义疏》观点:“少阳病气上逆,今胁下痛甚则呕逆,此肝胆不降也,柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。 1.2.2 四逆散证的病因病机 热邪为患:成无己云:“伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说,认为“人之四肢,温柔为顺,故以不温柔为逆,但不温柔而未至于厥冷,则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热邪至于手足,四逆最当辨悉,若见咳利种种之证,其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为阳气之充,胃中真阳为热邪所伤,于是阴阳格拒于胃,而阳气不充于四末,故四逆也。与厥阴厥宜下之之热厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分,胃阳不敷于四肢为寒厥,阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷,热则泄利下重”。持“热厥”观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说提出了质疑,指出:“此非热厥。……旧谓此为治热深发厥之药,非是。夫果热深发厥,则属厥应下之之例矣,岂此药所能治哉!”。 阳气内郁:有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆,非热厥也。《伤寒论译释》引张令韶观点“凡少阴四逆,俱属阳气虚寒,然亦有阳气内郁,不得外达而四逆者,又宜四逆散主之”。刘渡舟等认为:“少阴病见四肢厥逆,以阳虚阴盛者居多,但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。……本条之四肢厥逆,并不见虚寒等证候。……若少阴之枢不利,阳气被郁,不能疏达于四末,则亦可形成四肢逆冷之证”。《伤寒学》(新世纪教材)谓本方病机为阳气内郁,气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结,饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种缘由:刘渡舟等认为 “结合临床视察,四逆散证的缘由不外两个方面:一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量运用寒凉药后,出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激,使肝气郁结不舒,少阴阳气被郁而不达于四末,以致出现四肢厥逆。凡此厥逆,运用四逆散调达气血、疏畅阳郁,则多能获得较好疗效”。邢锡波认为 “凡阳气内郁,四肢厥冷证,临床体会其缘由,可能分为两种。一为暴怒之后气机壅闭出现手足厥冷;一为内中郁热,使阴液暗耗,以致气血郁滞,循环不畅,而发生四肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”,李心机也认为“其基本病机是阴遏阳郁,阳气被阴寒水湿所阻”。《伤寒论译释》、《伤寒论选读》(四版教材)均认为其病机“乃肝气郁结,气机不利,阳郁于里”。《伤寒论讲义》(五版教材)、《伤寒论选读》(六版教材)又认为属肝胃气滞,阳气内郁所致。 脾胃不和:张路玉谓“此证虽属少阴,而实脾胃不和,故而清阳之气不能通于四末”。认为在病机上又涉及到脾胃。 阳虚寒盛:舒远弛:“观其腹痛作泄,四肢厥冷,少阴虚寒证也”。 1.2.3 四逆散证的主症 关于四逆散的主要症状,原文318条中明确提出的症状只有“四逆”,其余均是或然症状。尤在泾云:“四逆者,因其所治之病而命之名耳”。高学山也认为“此条重在四逆一症”。喻嘉言赞同方有执的观点,明确提出“然虽四逆而不至于厥,其热未深,故主此方为和解”,认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴更有所阐发:“条中无主证,而皆是或然证,四逆下必有缺文。今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目”。今人张胜忠认为四逆散乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设。 1.3 四逆散的功效 成无己谓“四逆散以散传阴之热也”。柯琴云“合而为散,散其实热也”。尤在泾曰:“少阴为三阴之枢,犹少阳为三阳之枢也。”以其“辅正逐邪,和解表里”而为运转枢机之剂。今人李宇航亦认为四逆散治从开阖以运枢机,并且认为四逆散在《伤寒论》中,与小柴胡汤相对应,实为运转枢机的另一大手法。即小柴胡汤为运转三阳枢机之主方,四逆散为运转三阴枢机之主方,两者相辅相成,比照独创。年莉认为四逆散与小柴胡汤相类似,体现了和解法的治疗原则。李中梓曰:“此本肝胆之剂,而少阴用之者,为水木同源也。”《医宗金鉴》承袭其说,谓“此则少阳厥阴,故君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泻肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实以破肝之逆。三物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也”。而汪琥却谓四逆散“虽云治少阴,实阳明、少阳药也”。张卿子则认为本方“中发阳气,走散阴寒,温经暖肌”。刘渡舟等谓四逆散“疏畅阳郁、调达气血,使阳气得以伸展而布达于四肢,则厥逆亦必迎刃而解”。《伤寒学》(新世纪教材)亦认为本方具有疏畅气机,透达郁阳之功效。李心机认为本方总体功效是消阴霾,畅阳气,升清降浊。《伤寒论选读》(六版教材)谓四逆散疏肝和胃,透达郁阳,并认为本方是调理气机的基本方。 1.4 四逆散的组方 尤在泾明确指出四逆散“其制方大意,亦与小柴胡相像”。柯琴谓“此仿大柴胡之下法也”。陆渊雷亦认为本方是大柴胡汤的变方:“四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜、枣,加甘草”。何任认为四逆散以芍药甘草汤为基础化裁而成。日本还有人认为是柴胡桂枝汤的变方。 总之,后世对四逆散的理论探讨,在六经归属方面,既有宗原文之少阴者,亦有认为属少阳及厥阴者;对病机的相识,认为属热邪为患者,以古人居多,而认为阳气内郁者,以今人为众,另有脾胃不和或阳虚寒盛的观点;就其主症而言,既有遵循原文“四逆”者,又有提出“泄利下重”或下利腹痛者;论其功效,有散其热者,有运转枢机者,有和解者,有调畅气机、透达郁阳或疏肝和胃、透达郁阳者,有疏泄肝胆者,有消阴畅阳、升清降浊者,更有散寒温经者。至于其组方改变,古人多认为属大、小柴胡汤之变方,今人又有提出为柴胡桂枝汤或芍药甘草汤之化裁者。 笔者以为,四逆散方证原为伤