四逆散临床应用及探索

四逆散是伤寒论中记载的经方，后世在此基础上又创立了很多名方，其临床应用范围渐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证，该方的功效、组方等方面，后世医家在相识上的分歧颇大，见仁见智，各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理，对临床实践中的应用做以回顾，对现代试验探讨做以总结，以期对四逆散方证能有个全面的了解，为今后的探讨打下基础、拓宽思路。 1四逆散方证理论探讨 1.1四逆散方证的来源 伤寒论（宋本）原文第318条少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡 芍药。上四味，各非常，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 1.2四逆散方证的探讨 1.2.1四逆散证的六经病位 病在少阴钱潢云“此所谓少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。 病在厥阴沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方，后人不识其旨，湮没已久，今表出之”。伤寒论选读（四版教材）将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。 病在少阳近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证，绝非少阴”。医方发挥引伤寒杂病论义疏观点“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。 1.2.2 四逆散证的病因病机 热邪为患成无己云“伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说，认为“人之四肢，温柔为顺，故以不温柔为逆，但不温柔而未至于厥冷，则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热邪至于手足，四逆最当辨悉，若见咳利种种之证，其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为阳气之充，胃中真阳为热邪所伤，于是阴阳格拒于胃，而阳气不充于四末，故四逆也。与厥阴厥宜下之之热厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷，热则泄利下重”。持“热厥”观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说提出了质疑，指出“此非热厥。旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉”。 阳气内郁有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆，非热厥也。伤寒论译释引张令韶观点“凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”。刘渡舟等认为“少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证”。伤寒学（新世纪教材）谓本方病机为阳气内郁，气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结，饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种缘由刘渡舟等认为 “结合临床视察，四逆散证的缘由不外两个方面一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量运用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，运用四逆散调达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效”。邢锡波认为 “凡阳气内郁，四肢厥冷证，临床体会其缘由，可能分为两种。一为暴怒之后气机壅闭出现手足厥冷；一为内中郁热，使阴液暗耗，以致气血郁滞，循环不畅，而发生四肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”，李心机也认为“其基本病机是阴遏阳郁，阳气被阴寒水湿所阻”。伤寒论译释、伤寒论选读（四版教材）均认为其病机“乃肝气郁结，气机不利，阳郁于里”。伤寒论讲义（五版教材）、伤寒论选读（六版教材）又认为属肝胃气滞，阳气内郁所致。 脾胃不和张路玉谓“此证虽属少阴，而实脾胃不和，故而清阳之气不能通于四末”。认为在病机上又涉及到脾胃。 阳虚寒盛舒远弛“观其腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒证也”。 1.2.3 四逆散证的主症 关于四逆散的主要症状，原文318条中明确提出的症状只有“四逆”，其余均是或然症状。尤在泾云“四逆者，因其所治之病而命之名耳”。高学山也认为“此条重在四逆一症”。喻嘉言赞同方有执的观点，明确提出“然虽四逆而不至于厥，其热未深，故主此方为和解”，认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴更有所阐发“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有缺文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目”。今人张胜忠认为四逆散乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设。 1.3四逆散的功效 成无己谓“四逆散以散传阴之热也”。柯琴云“合而为散，散其实热也”。尤在泾曰“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。”以其“辅正逐邪，和解表里”而为运转枢机之剂。今人李宇航亦认为四逆散治从开阖以运枢机，并且认为四逆散在伤寒论中，与小柴胡汤相对应，实为运转枢机的另一大手法。即小柴胡汤为运转三阳枢机之主方，四逆散为运转三阴枢机之主方，两者相辅相成，比照独创。年莉认为四逆散与小柴胡汤相类似，体现了和解法的治疗原则。李中梓曰“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。”医宗金鉴承袭其说，谓“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”。而汪琥却谓四逆散“虽云治少阴，实阳明、少阳药也”。张卿子则认为本方“中发阳气，走散阴寒，温经暖肌”。刘渡舟等谓四逆散“疏畅阳郁、调达气血，使阳气得以伸展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解”。伤寒学（新世纪教材）亦认为本方具有疏畅气机，透达郁阳之功效。李心机认为本方总体功效是消阴霾，畅阳气，升清降浊。伤寒论选读（六版教材）谓四逆散疏肝和胃，透达郁阳，并认为本方是调理气机的基本方。 1.4四逆散的组方 尤在泾明确指出四逆散“其制方大意，亦与小柴胡相像”。柯琴谓“此仿大柴胡之下法也”。陆渊雷亦认为本方是大柴胡汤的变方“四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜、枣，加甘草”。何任认为四逆散以芍药甘草汤为基础化裁而成。日本还有人认为是柴胡桂枝汤的变方。 总之，后世对四逆散的理论探讨，在六经归属方面，既有宗原文之少阴者，亦有认为属少阳及厥阴者；对病机的相识，认为属热邪为患者，以古人居多，而认为阳气内郁者，以今人为众，另有脾胃不和或阳虚寒盛的观点；就其主症而言，既有遵循原文“四逆”者，又有提出“泄利下重”或下利腹痛者；论其功效，有散其热者，有运转枢机者，有和解者，有调畅气机、透达郁阳或疏肝和胃、透达郁阳者，有疏泄肝胆者，有消阴畅阳、升清降浊者，更有散寒温经者。至于其组方改变，古人多认为属大、小柴胡汤之变方，今人又有提出为柴胡桂枝汤或芍药甘草汤之化裁者。 笔者以为，四逆散方证原为伤