医疗争议如何行政调解.docx
医疗争议如何行政调解 医疗事故赔偿行政调解申请书 申请人:与患者关系:法定代表人:职务:地址:电话: 患者于年月日至年月日在医院治疗,经鉴定,定为医疗事故,责任程度。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。 申请人签字: 年月日 备注。此申请书由医患双方各填一份。 附件2医疗事故赔偿行政调解受理通知书 编号: : 根据你(单位)提出调解申请,本局决定于年月日时分在(地点)举行医疗事故赔偿行政调解会。请你(单位)法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会,且事先未说明理由,视为放弃调解。 委托代理人参加调解的,应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。 联系人:联系电话: 联系地址:邮政编码: 卫生局(盖章)年月日 备注。此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档;另外2份分别交给双方当事人 附件3医疗事故赔偿行政调解笔录 被调解人:与患者关系:电话:委托代理人:被调解人:与患者关系:法定代表人:职务:地址:电话:委托代理人: 调解机关:调解地点: 调解笔录:(可以续页) 被调解人签名:调解人签名: 年月日 备注。此笔录由卫生行政部门调解人员填写。 续页第页共页附件4卫生局医疗事故赔偿行政调解书 行调字〔〕号 申请人(患方) 患者姓名性别:年龄:职业:住址:联系电话: 参加调解人姓名:与患者关系:联系电话:参加调解人姓名:与患者关系:联系电话: 申请人(医疗机构) 名称:地址: 法定代表人(主要负责人)姓名:职务: 联系电话: 参加调解人姓名:职务:联系电话:参加调解人姓名:职务:联系电话: -----------------------争议事由: 患者于年月日至年月日在医院治疗,因致鉴定为医疗事故,责任程度。双方提供的材料: 我局根据双方当事人的申请,指定调解人员于年月日主持调解。双方当事人互谅互让,协商解决达成赔偿协议如下: 医疗费:误工费:住院伙食补助费:陪住费:残疾生活补助费:残疾用具费:丧葬费:被扶养人生活费:交通费:住宿费:精神损害抚恤金:小计: 责任程度: 小计×责任程度%=(元) 医疗事故赔偿合计(大写) 患方签字: 医疗机构代表签字: 上述协议符合《医疗事故处理条例》规定,本局予以确认。 调解人员: 卫生局(章) 年月日