医疗争议如何行政调解.docx

医疗争议如何行政调解 医疗事故赔偿行政调解申请书 申请人与患者关系法定代表人职务地址电话 患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。 申请人签字 年月日 备注。此申请书由医患双方各填一份。 附件2医疗事故赔偿行政调解受理通知书 编号 根据你（单位）提出调解申请，本局决定于年月日时分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。 委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。 联系人联系电话 联系地址邮政编码 卫生局（盖章）年月日 备注。此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人 附件3医疗事故赔偿行政调解笔录 被调解人与患者关系电话委托代理人被调解人与患者关系法定代表人职务地址电话委托代理人 调解机关调解地点 调解笔录（可以续页） 被调解人签名调解人签名 年月日 备注。此笔录由卫生行政部门调解人员填写。 续页第页共页附件4卫生局医疗事故赔偿行政调解书 行调字〔〕号 申请人（患方） 患者姓名性别年龄职业住址联系电话 参加调解人姓名与患者关系联系电话参加调解人姓名与患者关系联系电话 申请人（医疗机构） 名称地址 法定代表人（主要负责人）姓名职务 联系电话 参加调解人姓名职务联系电话参加调解人姓名职务联系电话 -----------------------争议事由 患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度。双方提供的材料 我局根据双方当事人的申请，指定调解人员于年月日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下 医疗费误工费住院伙食补助费陪住费残疾生活补助费残疾用具费丧葬费被扶养人生活费交通费住宿费精神损害抚恤金小计 责任程度 小计责任程度（元） 医疗事故赔偿合计（大写） 患方签字 医疗机构代表签字 上述协议符合医疗事故处理条例规定，本局予以确认。 调解人员 卫生局（章） 年月日