中国急诊感染性休克临床实践指引要点

《中国急诊感染性休克临床实践指南》要点《中国急诊感染性休克临床实践指南》要点 感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持 续存在，经充分的液体复苏 难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡 原因为多器官功能衰竭（MODS） ，病死率高，早期正确诊断和处理与临 床结果密切相关。 1概述 感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病 原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征（ SIRS） 、代偿性抗炎反应 综合征（CARS） ，具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体 阶段化调整和干预，因此， 感染性休克的临床干预应该是一个“边诊断边治 疗”的过程。 大部分感染性休克患者首先在急诊科进行诊治，急诊医师对感染性休 克的规范诊疗是提高感染性休克生存率的关键。因此，提高对感染性休克 的认知程度、规范临床诊疗实践、促进急诊医疗质量的均衡化，是提高感 染性休克整体治疗水平的重要措施。 2感染性休克的危险因素 感染性休克的危险因素包括年龄、身体状态等一般因素，还包括基础 疾病状态、解剖结构的破坏、 相关实验室指标和药物因素等。 3感染性休克的病理生理学 3 1感染、炎症反应与免疫 感染性休克致病原因为病原微生物感染，临床上表现为以早期 SIRS、 CARS 为特征的一系列病理生理学变化，最终导致微循环改变和器官功能 障碍。因此，感染性休克的诊治实践需要正确理解其病理生理学变化做出 早期诊断，并针对性地实施标准化及个体化的治疗，从而有效防治器官功 能损伤，降低病死率。当病原微生物入侵时，机体免疫系统被激活，固有 免疫发挥效应，同时启动获得性免疫反应，最大限度地清除病原微生物， 当感染在可控制的范围内时，免疫系统能够有效发挥防御作用，保护机体 的内环境稳定，但是如果免疫反应过度，也会对机体造成损伤。 SIRS/CARS 造成的组织器官功能障碍反过来影响炎症反应的过程。 SIRS/CARS 的发生发展过程存在个体差异， 不完全遵循免疫激活到免 疫抑制的先后顺序，且机体的促炎反应和抗炎反应在疾病早期即可同时存 在。 3 2感染性休克时的微循环变化 感染性休克时外周血管阻力下降，同时容量血管扩张，导致有效循环 血量不足，组织器官低灌注，并最终发展为微循环障碍。 3 2 1微循环缺血期此期微循环的特点是：少灌少流，灌少于流，组织 呈缺血缺氧状态。 3 2 2微循环淤血期此期微循环的特点是：灌而少流，灌大于流，组 织呈淤血性缺氧状态，导致二氧化碳和乳酸堆积，血液ｐＨ值升高，代谢 性酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；同时，多种扩血管物质 如组胺、腺苷、缓解肽、肠源性内毒素、诱导型一氧化氮合酶增多，导致 微血管扩张，血压进行性下降，全身各脏器缺血缺氧的程度加重。 3 2 3微循环衰竭期严重酸中毒、大量一氧化氮和局部代谢产物释放 以及血管内皮细胞和血管平滑肌的损伤等，均可使微血管发生麻痹性扩 张，毛细血管大量开放，微循环中有微血栓形成，血流停止，出现不灌不 流状态，组织几乎完全不能进行物质交换，得不到氧气和营养物质供应， 甚至可出现毛细血管无复流现象， 即指在补液治疗后， 血压虽可一度回升， 但微循环灌流量仍无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流也不能恢复流 动的现象。 3 3感染性休克时器官系统功能变化 3 3 1心血管功能障碍在诊断感染性休克后 6ｈ内约有 20％的患者会 出现左心室功能障碍，到发病后 1～3ｄ该发生率可增加至 60％。 3 3 2呼吸系统功能障碍感染性休克时由于 SIRS 反应可导致急性呼 吸窘迫综合征（ARDS） 。 3 3 3肾功能障碍过去认为感染性休克时因肾血流量减少和肾血管收 缩导致肾小球滤过率降低，导致急性肾损伤。近年来的研究发现，感染性 休克时肾血流量正常甚至增加，然而肾皮质和髓质血流出现再分布，肾血 流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加／毛细血管渗漏以 及 炎症导致微循环功能障碍。 3 3 4胃肠道功能障碍 3 3 5肝功能障碍 3 3 6脑功能障碍 3 3 7血液系统功能障碍 3 3 8内分泌系统 4感染性休克的临床表现 4 1休克代偿期 休克代偿期血压往往正常或略低于正常，在代偿作用下有时甚至轻度 升高，但脉压降低。 4 2休克失代偿期 休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加 剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺 氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑，实验室检查提示酸中 毒表现。 4 3休克难治期 休克难治期的突出表现为循环衰竭、DIC 及 MODS： ①循环衰竭表现 为血压持续下降或难以测出， 对血管活性药物反应性差； ②凝血功能异常， 出现 DIC 表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。③各器官功能障碍和衰竭可 出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS 患者出 现呼吸频率和节律的异常等。 5感染性休克的诊断 5 1感染性休克的临床诊断标准 5 1 1感染的诊断存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。 5 1 2SIDS 的诊断标准①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90 次／ min；③过度通气：呼吸＞20 次/min 或二氧化碳分压（PCO2)＜ 32mmHg； ④白细胞增多 （＞12×109L-1） ； 或白细胞减少 （＜4×109L-1） ； 或有超过 10％的幼稚白细胞。 5 1 3低血压诊断标准成人收缩压（SBP）＜90mmHg， 平均动脉压 （MAP）＜70mmHg，或 SBP 下降＞40mmHg，或低于正常年龄相关 值的 2 个标准差。 5 1 4组织低灌注标准①高乳酸血症：血清乳酸水平＞2mmol/L；② 毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。 5 1 5器官功能障碍的诊断标准感染性休克患者的预后极差，病死率 高，因此在临床上，要尽快评估各器官功能，有助于判断预后，并给予针 对性的措施。 5 2感染性休克的诊断方法和流程感染性休克的的诊断强调标准化流 程，即使医院缺少相关的设备，也要创造条件进行标准化统一操作。应结 合现病史和既往疾病状况，识别休克相关的症状和体征，检测实验室指标 进行诊断。首选明确感染的证据，再进行感染性休克的诊断，并评估器官 功能状态，分析其个体化的病理生理学过程。 5 2 1基础监测包括体温、心率、呼吸、血压、神志、皮肤（甲皱微循 环，毛细血管再充盈时间） 、尿量、休克指数等。 5 2 2感染诊断临床表现及辅助检查：发热、寒颤症状，降钙素原 （PCT） 、C 反应蛋白（CPR） 、抗链球菌透明质酸酶检测，近期出现中性 粒细胞升高等。 病原菌和感染部位： 5 2 3器官功能相关的各项检查 （1）基础和内环境评估： （2）心血管系统评估： （3）呼吸系统评估： （4）肝脏评估： （5）肾脏评估： （6）内分泌系统评估： （7）神经系统评估： （8）免疫系统评估： 5 2 4影像学评估包括胸腹Ｘ线片、超声、胸腹 CT、MRI 等。有助于 确定感染病灶，做组织器官的功能评估。 6感染性休克的治疗 感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验 性使用抗菌药物，同时积极确定病原菌，并基