输血血液制品治疗知情同意书模板

富顺新区医院富顺新区医院 输血输血/ /血液制品治疗知情同意书血液制品治疗知情同意书 患者姓名：李学德性别：男年龄：55 岁病历号：35669签署日期:2015-10-16 疾病介绍及建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保 证临床治疗得以顺利进行的重要举措之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1．患者基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕____产____ 输血前有关检查结果：□ALT______U/L□抗- HCV□HIV□HBsAg □ HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBeAc□梅毒 2.输血特征：__________________拟输血成分/血液制品名称：______________ 3.拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：______ 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血 液制品治疗中可能存在的风险。 我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准 进行产品检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口 期和潜伏期问题。 （窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期 是指病原体侵入身体血液到最初出现病症和体征的这段期间。 ）因此，输入经过正常的血液/血 液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告诉我， 如下输血/血液制品治疗可能发生的风险， 有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗 的具体内容和特殊问题。 1. 感染肝炎（如：乙肝、丙肝等） 、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB 病毒等及其 他潜在血源感染。 2. 输血反应、发生过敏源反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾 脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克、等情况，严重者危及生命。 3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医师会积极采取应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗 可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。 医师签名：_____________ 患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良 反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解， 受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品 过程中上述风险是难以完全避免的。 我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主愿意承担可能 的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系