科室质量管理方案及风险防范预案

科室质量管理方案及风险防范预案科室质量管理方案及风险防范预案 根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订 本方案，具体如下： A、质量管理方案 一、 通过科学的质量管理， 建立正常、 严谨的工作秩序， 确保医疗质量与安全， 杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以 不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组 成。 （1）管理制度： 在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行 经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章 制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考 评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告 本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、 落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至 少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问 题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德 规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学 习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护 人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的 诊疗操作、 技术项目等制定有针对性的防范、 处理措施和应急预案， 形成书面文字， 经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时 处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠 纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1.现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗 偏差，及时纠正。 3.反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水 平。 （二）检查手段 1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。 2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告 了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例 应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和 终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首 诊负责制、 三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、 危重病人抢救制度、 手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合 理用药。） 3、加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师 的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。 4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、 应用、监督、 评价制度，并完善医疗技术意外处置预案 和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性 和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施 确保病人安全的方案， 并建立相应的管理制度， 对新开展的医疗技术的安全、 质量、 疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择 权，特别注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基础知识。 B、风险防范预案 为保 护病 人的 合法 权益及 医务 人员 的正 当行医 权利 和最 大限 度地减少 医疗 差错 事故 ，提 高医疗 质量 ，适 应现 代社会 对于 医疗 服务 的要求 ，推动 医疗 技术 的发 展， 并根据 国务 院颁 布的 《医疗 事故 处理 条例 》及我 院的医 疗管 理制 度 ，制 定我科 医疗 风险 防范 预案。 一、总 则 1 、医疗、护理 必须围 绕医 疗质 量保 障工作 建立、完善 并落 实各 项规 章制 度。 2 、各种抢救器 械设备 要处 于备 用状 态，可随时投 人使 用。根据 资源 共享 、特 殊急 救设 备共用 的原 则， 科主 任，护 士长 有权 根据 临床急 救需要 进行 医疗 组之 间的 抢救器 材的 调配 。 3 、全 体医务人员 要有大局 意识，各医疗组之间 、医护之间、临床医 技之 间、 门诊 与急 诊之间 、门 急诊 与病 房之间 应相 互配 合。 4 、严 禁在患者及 其家属面 前谈论同行之间对诊 疗的不同意见，严禁 诽谤 他人 ，抬 高自 己的不 符合 医疗 道德 的行为 . 5 、禁止在 诊疗 过程中 、手 术中 谈论 无关或 不利 于医 疗过 程的话 题. 6 、严格执 行首 诊负责 制， 严禁 推诿 病人。 7 、任何情 况下 ，进修 及实 习医 师均 不得独 自参 加各 种会 诊。 二、 加强 对下 列重 点病人 的关 注与 沟通 : 1 、低收入 阶层 的患者 。 2 、孤 寡老 人或 虽有子 女， 但家 庭不 睦者。 3 、自费患 者。 4 、在与医 务人 员接触 中已 有不 满情 绪者. 5 、预计手 术等 治疗效 果不 佳或 预后 难以预 料者 。 6 、本人对 治疗 期望值 过高 者。 7 、交代病 情过 程中表 示难 以理 解者 ，情绪 偏激 者。 8 、发生院 内感 染者。 9 、病情复 杂， 可能发 生纠 纷者 。 10 、住院预 交金 不足者 。 11 、已经产 生医 疗欠费 者。 12 、需使用 贵重 自费药 品或 材料 者。 13 、由于交 通事 故有可 能推 诿责 任者 。 14 、经他人 介绍 者。 15 、患者或 家属 具有一 定医 学知 识者 。 16 、艾滋病 患者 。 三、 常规 要求 1、已经出现 的医患 纠纷 苗头 ，科室主 任必须 亲自 过问 和参 与决定 下一 步的 诊治 措施 。主 任本人 或安 排专 人接 待病人 及家 属， 其它 人员不 得随意 解释 病情 。 2 、所 有“绿色通 道”在开 通的同时，必须向患 者或家属讲明预计医 疗费 用，要 留有 充分 的余 地，并 且要 履行 知情 同意，由患 者签 字;意识障 碍 或病 情危 重者 由家 属签字 认可 。 3 、各 项检查必须 具有严格 的针对性，合理安排 各项检查的程序及顺 序。 重视对于 疾病 的转归 及预 后有 重要 指导意 义的 各项 检查 及化验 ，包括