腰椎间盘突出症临床路径一

-. 腰椎间盘突出症临床路径 一．腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 〔-〕适用对象。 第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术 〔二〕诊断依据 根据?诊疗指南-骨科学分册?，?外科学〔下册〕? 1.病症：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的病症。 2.体征：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的病症的阳性体征。 3.影像学：有腰椎间盘突出或脱出，压迫神经根或马尾神经的表现。 〔三〕治疗方案的选择及依据。 根据?诊疗指南-骨科学分册?，?外科学〔下册〕? 1.腰椎盘突出症诊断明确。 2.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。 〔四〕进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入路径。 3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。 〔五〕标准住院日位7-15天。 〔六〕术前准备3-5天。 1.必须检查的工程。 〔1〕血常规、尿常规、大便常规； -. 可修编. -. 〔2〕肝肾功能、血电解质、血糖； 〔3〕凝血全套； 〔4〕输血前四项； 〔5〕胸片、心电图； 〔6〕腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI； 2.根据患者病情可选择： 〔1〕肺功能、超声心动图〔年龄﹥60岁或既往有相关病史者〕 ； 〔2〕有相关疾病者必要时请相应科室会诊； 〔七〕选择用药。 抗菌药物：按照?按照抗菌药物临床应用指导原那么?〔卫医发【2009】38号〕执 行 〔八〕手术日为入院第4-5天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉。 2.手术方式: 小开窗髓核摘除术。 3.输血：视术中情况而定。 〔九〕术后住院恢复4-11天。 1.必需复查的检查工程：血常规、电解质、双下肢血管彩超。 2.术后处理： 〔1〕抗菌药物：?按照抗菌药物临床应用指导原那么?〔卫医发【2009】38号〕 执行 〔2〕术后镇痛：参照?骨科常见的处理专家建议?； 〔3〕激素、脱水药物和神经营养药物 -. 可修编. -. 〔4〕术后康复：支具保护下逐渐进展功能锻炼。 〔十〕出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无异常。 2.伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象 3.术后病症明显缓解 4.没有需要住院处理的并发症和/或并发症。 -. 可修编. -. 腰椎盘突出症临床路径表单 1.适用对象：第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术 2.患者：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-15 天 时间住院第 1 天 主要 1.询问病史及体格检查 诊疗 2.完成病历书写 工作 3.开化验单及相关检查 4.上级医师查房及评估 重点长期医嘱： 医嘱1.脊柱外科护理常规 2.二级护理 3.饮食 4.患者既往根底用药 临时医嘱： 1.血常规、尿常规、大便常规 2.凝血全套 3.输血前四项 4.肝肾功能、电解质、血糖 5.胸片、心电图 6.腰椎平片、过屈过伸位片， 7.腰椎 MRI 备选： 8.肺功能 9.超声心动图 主要1.入院宣教：介绍病房环境、设施和 护理设备 工作2.入院护理评估 病情 变异 无有，原因； 1. 住院第 2 天 1.上级医师查房 2.继续进展相关检查 3.根据化验和相关检查结果， 对患者的 手术风险进展评估 4.必要时请相关科室会诊 长期医嘱： 1.脊柱外科护理常规 2.二级护理 3.饮食 4.患者既往根底用药 临时医嘱： 1.椎间盘 CT 2.请相关科室会诊 1.宣教 2.观察患者病情变化 3.心理和生活护理 无有，原因； 1. -. 可修编. -. 记录2. 护士 签名 医师 签名 时间住院第 3-4 天〔手术前日〕住院第 4-5 天〔手术日〕 1. 2. 3. 4. 5. 6. 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后考前须知 主要1.行术前讨论，确定手术方案 诊疗2.完成术前准备与术前评估 工作3.完成病历书写 4.签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书 5 向患者及家属交代病情及围手术期 考前须知 重点长期医嘱： 医嘱1.脊柱外科护理常规 2.二级护理 3.饮食 4.患者既往根底用药 临时医嘱： 1.拟于明日上午 9 点在硬膜外麻醉下 行小开窗髓核摘除术 2.术前禁食水 3.术前导尿 4.术前备皮 5.头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮 试 6.头孢唑林钠 2.0 或克林霉素 0.6 或哌 拉西林他唑巴坦2.25参加0.9%生理盐 水 100ml 静滴，术前 30 分。 7.术前晚灌肠 2. 长期医嘱： 〔术后医嘱〕 1.硬膜外麻醉后护理常规 2.腰椎术后护理常规 3.一级护理 4.禁食 6 小时后改术前饮食 5.轴样翻身 6.接伤口引流管于床旁并计24 小时引流量 7.留置导尿 8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况 9.头孢唑林钠 2.0 或克林霉素 0.6 或哌拉西林 他唑巴坦2.25参加0.9%生理盐水100ml静滴， 2 次/日。 〔术前使用之抗生素〕 10.地塞米松 10mg 参加 0.9%生理盐水 100ml 静滴，2 次/日。 11.奥美拉唑注射液 40mg 参加 0.9%生理盐水 100ml 静滴，1 次/日。 12.甲钴胺 0.5mg po qd 13.塞来昔布 0.2 po bid 14.林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。 15.5%葡萄糖 500ml +维生素 c2.0 静滴 1 次/ 日。 临时医嘱： 1.心电监护 6 小时 2.吸氧 6 小时 3.测 Bp、P、R 血氧 q1h*6h 4.明晨抽血查血常规、电解质 1.时观察患者病情变化主要1.宣教、备皮等术前准备 -. 可修编. -. 护理2.提醒患者明晨禁水、禁食 工作 病情无有，原因； 变异1. 记录2. 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工作 住院第 5-6 天〔术后第一日〕 1.术者查房 2.完成常规病例书写 3.保持引流通畅，注意引流量 4.注意观察体温 5.注意神经功能变化 6.指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞 长期医嘱： 1. 硬膜外麻醉后护理常规 2.腰椎术后护理常规 3.一级护理 4.禁食 6 小时后改术前饮食 5.轴样翻身 6.接伤口引流管于床旁并计24 小时引流量 7.留置导尿 8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况 9.头孢唑林钠 2.0 或克林霉素 0.6 或哌拉西林他唑 巴坦 2.25 参加 0.9%生理盐水 100ml 静滴， 2 次/日。 〔术前使用之抗生素〕 10.地塞米松 10mg 参加 0.9%生理盐水 100ml 静 滴，1 次/日。 11.奥美拉唑注射液40mg参加0.9%生理盐水100ml 静滴，2 次/日。 12.甲钴胺 0.5mg po qd 14.林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。 15.5%葡萄糖 500ml +维生素 c2.0 静滴 1 次/日。 备选： 16.曲马多 0.1 po bid〔根据情况〕 临时医嘱： 1.伤口换药 住院第 6-7 天〔术后第二日〕 1.上级医师查房 2.完成常规病例书写 3.根据引流情况，明确是否拔管 4.注意观察体温 5.注意神经功能变化 6.指导患者直腿抬高训练 长期医嘱： 1.腰麻后护理常规 2.腰