详细主观全面评价SGA营养评估表

病人自评病人自评- -主观全面评定（主观全面评定（PG-SGAPG-SGA）评定量表）评定量表 科室住院号床号日期 姓名性别年龄岁临床诊断： 1-41-4 项由病人填写项由病人填写 1 1、体重变化、体重变化（两者累加） （1）已往及目前体重情形： 我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分, 一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤 体重下降（原-现/原 x100%）____%；分值____ （≥10%4 分；5%-10%3 分；3%-5%2 分；2%-3%1 分；1%-2%0 分； ） （2）在过去二个星期内，我的体重是呈现： □减少（1）□没有改变（0）□增加（0） 2 2、饮食情况、饮食情况： （多选，选最高分） （1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比： □没有改变（0）□比以前多□比以前少（1） （2）我现在只吃： □比正常量少的一般食物（1）;□一点固体食物（2）; □只有流质饮食（3）;□只有营养补充品（3）; □非常少的任何食物（4）;□管灌喂食或由静脉注射营养（0） 3 3、症状、症状： （多选，累计加分） 过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够： （请详细检察下列所 有项目） □没有饮食方面的问题（0）□没有食欲，就是不想吃（3）□口干（1）□恶心 （1）□呕吐（3）□便秘（1） □腹泻（3）□口痛（2）□容易饱胀（1）□吞咽困难（2） □吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）□有怪味困扰着我（2） □疼痛（3）何处？__________□其他（1）____如：忧郁、牙齿、金钱方面等 4 4、身体状况、身体状况： （单选，最符合项） 自我评估过去几个月来，身体状况处于： □正常，没有任何限制（0） □与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1） □感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2） □只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3） □绝大多数的时间躺在床上（3） 病人签名：A 项评分：_____________ 5-75-7 项由医生填写项由医生填写 5 5、疾病及其与营养需求的关系、疾病及其与营养需求的关系（累加） ： 主要相关诊断：________________________________年龄_____ 主要疾病分期（在您知道或适当等级上画圈）IIIIIIIV 其他 建议以下病情情况每项计 1 分： 癌症、 AIDS、 肺源性或心源性恶液质、 出现褥疮、 开放伤口或瘘、存在创伤、65 岁以上。 B 项评分：_____________ 6 6、代谢状态：、代谢状态： □无应激（0）□轻度应激（1）□中度应激（2）□高度应激（3） 37.2-38.3℃1 分；38.4-38.8℃2 分；≥38.8℃3 分；时间＜3 天 1 分；3 天 2 分；＞3 天 3 分；强的松＜10mg1 分，10-30mg2 分 ＞30mg3 分 C 项评分：_____________ 7 7、体格检查：、体格检查： （同项不累加，以肌肉丢失为最终得分） 体格检查是对身体组成的三方面主观评价：脂肪、肌肉和水分状态。 没有异常（0） 、轻度异常（1） 、中度异常（2） 、严重异常（3） 。 脂肪储存： 颊部脂肪垫 01+2+3+ 三头肌皮褶厚度 01+2+3+ 下肋脂肪厚度 01+2+3+ 总体脂肪缺乏程度 01+2+3+ 肌肉情况： 颞部（颞肌） 锁骨部位（胸部三角肌）01+2+3+ 肩部（三角肌）01+2+3+ 骨间肌肉 01+2+3+ 肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）01+2+3+ 大腿（四头肌）01+2+3+ 总体肌肉评分 01+2+3+ 水分情况： 踝水肿 01+2+3+ 胫骨水肿 01+2+3+ 腹水 01+2+3+ 总体水评分 01+2+3+ D 项评分：_____________总评分（A＋B＋C＋D） ：____________ 整体评估整体评估 □营养状态良好（SGA-A） （0-3 分）□中度或可疑营养不良（SGA-B） （4-8 分） □严重营养不良（SGA-C） （≥9 分） 医师签名：________日期：___年___月___日